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        | 입양기관허가신청서 |  
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        | [별지 제5호 서식] (앞면)
 입양기관허가신청서
 처리기간
 15 일
 신청인
 법인명
 
 대표자
 
 소재지
 
 입양기관
 명칭
 
 시설종류
 
 대표자
 
 주민등록번호
 ~
 소재지
 ☎
 직원
 총수
 아동상담원
 의사
 간호사
 사무직원
 기타
 
 설비개요
 종류
 규모
 수량
 용도
 
 입양촉진 및 절차에 관한 특례법 제10조제1항 및 동법시행규칙 제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 입양기관이 되고자 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
 
 년월일
 
 신청인 서명
 
 보건복지부장관
 특별시장광역시장도지사 귀하
 시장군수구청장
 또는 특별시장광
 역시장도지사의
 경유기관 의견
 
 년월일
 시장군수구청장 또는
 특별시장광역시장도지사
 
 ※ 구비서류 : 뒤쪽을 참조하시기 바랍니다.
 수수료
 없음
 
 31314-02011민 210mm×297mm
 95.12.19개정 (신문용지54g/㎡)
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