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        | 자금출처확인신청서입니다. |  
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        | 수수료 없음
 발급번호
 자금출처확인신청서
 처리기간
 NO.
 20일
 신청자
 성명
 
 주민등록번호
 
 주소 또는 거소
 
 전화번호
 
 이주가족
 성명
 주민등록번호
 세대주와 관계
 성명
 주민등록번호
 세대주와 관계
 
 확인서의 사용목적
 이주비환전
 해외이주허가번호 및 일자 No. (...)
 여권발급번호 및 일자 No. (...)
 이주비 금액 원(미화 $)
 자금출처내역
 자금출처
 금액
 비고
 계
 
 부동산매각대금
 
 동산,기타재산매각대금
 
 예금,적금
 
 수증
 
 기타
 
 외국환거래규정 제4-15조 제2항에 의하여 해외이주자의 해외이주비확인발급되는 날 현재
 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다.
 2000. ..
 신청인: <인>
 세무서장 귀하
 
 위와 같이 확인함.
 2000. ..
 세무서장 <인>
 첨부서류: 부동산매각대금은 부동산소재지.수량 및 금액이 표시된 매매계약서사본과 그
 부동산취득자금원천이 확인되는 서류
 동산, 기타 재산은 매수자의 주소, 성명, 주민등록번호가 기입된 매매계약서 또
 는 매수확인서와 그 동산 취득자금원천이 확인되는 서류
 예금,적금은 통장사본을 첨부하고 동 예금.적금의 자금원천이 확인되는 서류
 수증은 증여자의 주소, 성명 및 주민등록번호가 기입된 확인서
 기타는 자금원천이 확인되는 서류
 
 비고란에는 관계첨부서류목록을 간기한다.
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