| 기부금품모집변경허가신청서 ①신청인
 (모집자)
 주소
 
 사무소소재지
 
 대표자
 성명
 명칭
 
 생년
 월일
 
 주민등록번호
 (법인번호)
 
 허가번호
 
 허가년월일
 
 전화번호
 
 ② 변경사항
 
 구분
 변경전
 변경후
 
 첨부서류
 기부금품모집허가서 및 수지계산서 변경사유서
 기부금품모집규제법 제4조 및 같은법시행령 제5조의 규정에 의하여 기부금품의 모집허가변경사항 변경허가를 받고자 신청합니다.
 
 신청인(모집자)주소 :
 성명 : (서명 또는 도장)
 주민등록번호 :
 전화번호 :
 
 행정자치부장관
 시장 귀하
 구청 장
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