서식번호
자-7
사업장
명칭
피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서
번호
피보험자
증번호부여
자격취득일
199 ...
표준
보수
월액
보수월액
기본급
성명
부서직책
등급
주민등록번호
전화번호
보험료감면부호
분만부호
주소
(전화 :)
근무지
계
종전의료보험
조합명 : 기호 : 증번호: 사업장: 자격취득/상실일 :
피부양자수
계
남
여
피
부
양
자
연번
성명
주민등록번호
관계
부양
인정
부호
주소
분만
부호
직업
(현직장 명칭)
종전조합
확인※※
조합명
직장명
자격
상실일
1
-
2
-
3
-
4
-
5
-
6
-
7
-
8
-
9
-
10
-
첨부서류
1. 주민등록표 등본 1부
2. 호적등본 1부(주민등록등본만으로는 피부양자 인정조건을 알수 없는 경우)
3. 기타 피부양자 인정기준에서 특별히
4. 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류 각 1부
5. 원격지 피부양자의 경우는 원격지 증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록
6. 피부양자가 있는 피보험자만 작성 요하는 서류
등본 각 1부
* 필히 한글로 기재
사용자확인
20 ...
피보험자 |
2008.03.14
1페이지
