피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서

서식번호
자-7

사업장
명칭

피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서
번호

피보험자
증번호부여

자격취득일
199 ...
표준
보수
월액

보수월액
기본급

성명

부서직책

등급

주민등록번호

전화번호

보험료감면부호

분만부호

주소
(전화 :)

근무지

계

종전의료보험
조합명 : 기호 : 증번호: 사업장: 자격취득/상실일 :
피부양자수
계

남

여

피

부

양

자
연번
성명
주민등록번호
관계

부양
인정
부호
주소

분만
부호
직업
(현직장 명칭)
종전조합
확인※※
조합명
직장명
자격
상실일
1

-

2

-

3

-

4

-

5

-

6

-

7

-

8

-

9

-

10

-

첨부서류
1. 주민등록표 등본 1부
2. 호적등본 1부(주민등록등본만으로는 피부양자 인정조건을 알수 없는 경우)
3. 기타 피부양자 인정기준에서 특별히
4. 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류 각 1부
5. 원격지 피부양자의 경우는 원격지 증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록
6. 피부양자가 있는 피보험자만 작성 요하는 서류
등본 각 1부
* 필히 한글로 기재

사용자확인

20 ...

피보험자

[hwp/doc/pdf]피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서