[별지 제52호의3서식] <신설 99. 4. 30> <제53조의2제6항관련>
진술서
본인은 운전면허 취소정지처분 대상자로서 다음과 같이 임의로 허위없이 진술합니다.
최소대상자
성병
소속 또는
직업
주소
주민등록번호
면허번호
연락처
취소
정지
사유
고지
(구체적으로 기록)
진술
일시
장소
내용
위 진술내용이 틀림없음을 확인합니다.‘
년월일
진술자 인
입회자 인
소속 계급 성명 인
○○지방경찰청장
귀하
(경찰서장)
2106-46111일 210㎜×297㎜
99. 3. 18 승인 (신문용지2급 54g/㎡)
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2008.03.11
2페이지
