| 합의서 
 가해자 인적사항
 주소:
 성명:
 주민등록번호 :
 
 피해자 인적사항
 주소:
 성명:
 주민등록번호 :
 
 -합의내용-
 상기인들은 2000. 0. 00. 00:00경 전남 장성군 삼계면 사창리000 노상에서 발생한 폭행사건에 대하여 상호 원만히 합의하였기에 차후 민,형사상 책임을 묻지않기로 하였기 이에 합의서를 제출합니다.
 본 합의서는 타인의 협박이나 압력에 의하여 합의한 것이 아닙니다.
 
 2000. 0. 00
 
 피해자 (인)
 가해자 (인)
 
 장성경찰서장 귀하
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