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        | 농어촌학생특별전형추천서 |  
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        | 농어촌학생특별전형 추천서 
 지원자 인적사항 및 재학기간
 성명
 
 주민등록번호
 
 -
 
 재학기간
 학교명
 소재지
 재학기간
 고교
 도(시) 군읍 (면)
 년월일~년월일
 고교
 도(시) 군읍 (면)
 년월일~년월일
 고교
 도(시) 군읍 (면)
 년월일~년월일
 
 고교 재학 중 거주기간
 구분
 (성명)
 주소지
 (해당지역 읍면기재)
 거주기간
 (거주기간은 고교입학시부터 고교졸업(예정)일까지의 사항만 기재)
 부
 ()
 
 년월일~년월일
 
 년월일~년월일
 
 년월일~년월일
 모
 ()
 
 년월일~년월일
 
 년월일~년월일
 
 년월일~년월일
 학생
 
 년월일~년월일
 
 년월일~년월일
 
 년월일~년월일
 
 * 거주지는 읍면 단위까지 기재
 위 학생은 귀 대학교에서 규정하고 있는 농어촌학생특별전형 대상자로 인정되어 귀 대학교의 입학을 추천합니다.
 ▶ 유의사항 : 수시모집에 합격하여 등록한 경우일지라도 본인 및 그의 부모 모두가 졸업시까지 농어촌지역의 읍면 지역에 거주하여야 하며 해당 사실 확인을 위해 졸업식 이후 발급된 부모학생의 주민등록초본을 수원캠퍼스 입학관리처에 입학식 당일까지 재제출하여야 함.
 
 0000년 00월 일
 
 ( )고등학교장 (직인)
 
 ○○대학교 총장 귀하
 
 *추가 제출서류 :① 주민등록 등본 1부
 ② 부모학생의 주민등록 초본 각 1부
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