| 농어촌학생 특별전형 추천서 
 접수번호
 ※
 
 수험번호
 ※
 
 지원자 성명
 
 생년월일
 년월 일생
 재학사실
 학교명
 학교 주소
 재학기간
 
 도군읍
 (시) (시) (면)
 년월~년월
 
 도군읍
 (시) (시) (면)
 년월~년월
 
 도군읍
 (시) (시) (면)
 년월~년월
 
 위 학생은 귀 대학교에서 규정하고 있는 농어촌학생 특별전형 지원자로 입학을 추천합니다.
 
 년월일
 
 ※ 학부모 및 학생의 농어촌 거주 사실을 확인함. 담임교사 : (인)
 
 고등학교장 : (직인)
 
 ○○대학교 총장 귀하
 
 ※ 첨부서류
 1. 학교생활기록부 사본 1부.
 2. 부모학생 관계확인이 가능한 주민등록 등본 1부.
 3. 부모학생 3인 모두의 주소이동변동사항이 기재된 주민등록초본 각 1부.
 4. 호적등본, 양육전 판결문 등 서류(특이자에 한함) 1부.
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