| 〔시설서식 1호〕 요양시설 이용요금 교부신청서
 
 수신 :❍❍보훈(지)청장
 
 사업명
 국가유공자 등 요양대상자 요양시설 이용지원 위탁사업
 신청자
 주소
 
 기관명
 
 전화
 번호
 
 대표자명
 
 교부신청금액
 일금 원(₩)
 신청내용
 국가유공자 ❍❍❍의❍❍년도 ❍월분 요양시설 이용료
 사업개요
 보조사업의 목적
 치매․중풍 등 노인성질환 등으로 재가상태에서 보호
 받기가 곤란하여 요양시설 입소가 필요한 자를 요양
 시설에 위탁보호함으로써 안락한 노후생활 보장 및
 경제적 부담 경감
 사업기간 :❍❍년도 ❍월~❍❍년도 ❍월
 사업내용
 고령 국가유공자․유족 등 노인성 질환자를 요양시설에
 위탁 보호하고 요양급여중 본인일부부담금의 전부
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