| [별지 제65호서식] (99.4.26. 개정) 월별판매액합계표
 공급자
 ①상호(법인명)
 
 ②사업자등록번호
 
 ③성명(대표자명)
 
 ②주민등록번호
 
 ⑤사업장소재지
 (☎)
 ⑥월별
 ⑦품목
 ⑧판매가액
 ⑨비고
 
 합계
 
 위와 같이 조세특례제한법시행령 제106조제12항제2호의 규정에 의하여 부가가치세 영세율이 적용되는 장애인용보장구를 공급하였음을 확인합니다.
 
 년월일
 성명 (서명 또는 인)
 
 22226-57811일
 99. 3. 31 개정승인
 
 210㎜×297㎜
 (신문용지 60g/㎡)
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