[별지 제28호 서식](99.12.31. 개정)
기관명
우) 주소 /전화( )○○○○ /전송( )○○○○
○○과 과장 ○○○ /서기관, 사무관 또는 주사 ○○○ /담당 ○○○
문서번호 시행일자
수신발신
제목 징수촉탁
다음 지방세를 지방세법 제56조의 규정에 의하여 징수 촉탁합니다.
납세의무자
(특별징수의무자)
①성명
전화번호
주민 등록 번호 (사업자 등록 번호)
②현주소
③원주소
④ 과세대상물건
촉탁징수
⑤년도
⑥납기
⑦세목
⑧과세표준
⑨세율
세액
⑬비고
⑩본세
⑪가산금
⑫계
송금계좌번호
체납처분상
참고사항
1. 독촉장발부연월일
2. 최고장발부연월일
3. 기타사항
210㎜×297㎜
(신문용지54ｇ/㎡)
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2008.01.11
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