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        | 지방세이의신청(심사청구)서접수증 |  
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        | [별지 제41호의 5 서식] (97.10.4. 개정) 지방세이의신청(심사청구)서 접수증
 1. 신청
 (청구)인
 ① 상호 및 성명
 
 ②주소
 
 2. 접수
 사항
 ③접수일자
 
 ④접수번호
 제호
 ⑤세목
 
 ⑥세액
 원
 ⑦접수기관
 
 ⑧접수자
 
 ⑨일부인
 
 (일부인 계인)
 
 지방세재조사(심사)청구서 접수증
 1. 청구자
 ① 상호 및 성명
 
 ②주소
 
 2. 접수
 사항
 ③접수일자
 
 ④접수번호
 제호
 ⑤세목
 
 ⑥세액
 
 ⑦접수기관
 
 ⑧접수자
 
 ⑨일부인
 
 2103-3A 190㎜×268㎜
 81.9.10.승인 (신문용지54g/㎡)
 
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