[별지 제3호서식] (앞면)
상수원보호구역안 행위허가신청서
처리기간
20일
신청인
① 상호(사업자명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록
번호
④ 주소
(전화번호)
신청내용
⑤ 행위목적
⑥ 행위내용
⑦ 행위면적
⑧착공일
⑨ 오염물질배출량
종류
배출량
처리방법
수도법 제5조제4항의 규정에 의하여 상수원보호구역안에서 행위허가를 받고자 신청합니다
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 행위지역을 나타내는 축척 2만5천분의 1이상의 지형도 1부.
2. 사업계획서 1부
3. 1일 물사용량 및 오염물질배출량계산내역서 1부
수수료
없음
51318-25811 민 210mm×297mm
92. 11. 18 승인 (신문용지54g/㎡)
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2007.12.13
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