[별지 제10호서식]
(앞쪽)
항로표지 장비용품검사신청서
처리기간
30일
①신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화 )
상호
②장비용품명
③번호(수량)
④규격
⑤검사장소(위치)
⑥제조,수리,기간
년월일～년월일( 일간)
⑦전회검사일
년월일
검사결과
위 장비용품에 대하여 항로표지법 제15조의2 및 동법시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 (사용전정기변경)검사를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
검사대행기관의 장 귀하
53333-01311민 210㎜×297㎜
99.7.27 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품)
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2007.12.13
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