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최초(갱신·중간)인증심사신청서
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[별지 제1호서식] (앞쪽)
최초(갱신·중간)인증심사신청서
처리기간
14일
신
청
인
① 사업장 명칭
② 대표자 성명
③주소
④전화
⑤팩스(FAX.)
사
업
장
⑥본사
총인원
명
⑦ 지사무소
국내
개
명
부서
개
국외
개
명
⑧운항선박의선종
여객선
척
고속여객선
척
고속화물선
척
산적화물선
척
유조선
척
화학제품운반선
척
가스운반선
척
이동식
해양구조물
척
기타화물선
척
⑨안전적합증서 유효일
⑩심사를 받고자 하는 기일
⑪심사를 받고자 하는 장소
선박
⑫선명
⑬총톤수
⑭선종
(항행구역)
⑮선박안전관리증서 유효일
심사종류
심사를 받고자
하는 기일/장소
위 (사업장선박)에 대하여 최초(갱신·중간) 인증심사를 받고자 해상교통안전법 제10조의2제1항 및 동법시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
[☎()-]
지방해양수산청장 또는 인증심사대행기관 귀하
구비서류
1. 최초인증심사
가. 안전관리체제관련 서류목록
나. 사업개요조직 및 보유선박 현황(사업장의 경우)
다. 선상운용에 관한 조직 및 선박의 주요제원(선박에 한함)
2. 갱신인증심사 또는 중간인증심사
가. 선박안전관리증서 또는 안전관리적합증서의 사본
수수료
요율표에 의함
210mm×297mm
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
1페이지
