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학력인정,자격인정신청서
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[별지 제1호서식]
(앞쪽)
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┃ 접수번호 │□ 학력인정 │처리기간┃
┠──────┤ 신청서 ├────┨
┃│□ 자격인정 │ 30일 ┃
┠──┬───┴──┬──────────┬──────┬─────┴────┨
┃│성명│ │보호번호│┃
┃신├──────┼──────────┼──────┼──────────┨
┃청 │주민등록번호│ │입국일│ ┃
┃인├──────┼──────────┴───┬──┴───┬──────┨
┃│주소│ │전화번호│ ┃
┠──┼──────┼─────────┬────┴───┬──┴──────┨
┃│기간│ 이수학교명 │전공│ 졸업여부 ┃
┃이├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃수││││┃
┃학├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃력││││┃
┃├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃││││┃
┠──┼──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃자│취득일│ 자격종목 │등급│ 보수교육 ┃
┃격├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃사││││□필요┃
┃항││││□ 불필요 ┃
┠──┼──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃자│기간│근무지│직책│비고┃
┃격├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃관││││┃
┃련├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃││││┃
┃경├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃력││││┃
┃사├──────┼─────────┼────────┼─────────┨
┃항││││┃
┠──┴──────┴─────────┴────────┴─────────┨
┃┃
┃ 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률시행령 제27조제2항제28조제1항 및┃
┃┃
┃ 동법시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 학력자격인정을 신청합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃통일부장관 귀하 ┃
┠─────────────────────────────────┬────┨
┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 학력 또는 자격을 증명하는 자료 ├────┨
┃ │없음┃
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11022-01611민 210㎜×297㎜
99.2.23 승인 (일반용지 60g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
