[별지 제1호서식]
(앞쪽)
정보통신기기인증신청서
처리기한
5일
신청인
상호
식별부호
대표자
성명
사업자등록번호
주소
(우)
업무담당자
성명: 전화: E-mail: Fax:
신청기기
명칭
모델명
기기부호
(형식기호)
제품 식별부호
제조자
상호
제조국
주소
신청구분
⃞형식승인 ⃞형식검정 ⃞형식등록 ⃞전자파적합등록
｢전기통신기본법｣ 제33조, ｢전파법｣ 제46조․제57조 및 ｢정보통신기기 인증 규칙｣ 제5조의 규정에 의하여 정보통신기기 인증을 신청합니다.
년월일
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2007.12.12
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