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마약류취급자허가,지정신청서
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[별지 제5호서식]
(앞쪽)
□허가
마약류취급자 신청서
□지정
처리기간
허가 : 25일
지정 : 2일
신청인⌢대표자⌣
허가(지정)종별
□ 마약류수출입업자 □ 마약류제조업자 □ 마약류원료사용자
□ 마약류도매업자 □ 마약류학술연구자 □ 마약류관리자
성명
주민등록번호
주소
업소명
소재지
관리
자
성명
주민등록번호
주소
약사면허번호
마약류관리에관한법률시행규칙 제8조 및 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 마약류취급자의 허가(지정)를 신청합니다.
년월일
신청인(대표자) (서명 또는 인)
담당자
전화번호
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2007.12.12
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