지정사항변경신고서
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지정사항변경신고서
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2007.12.12
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지정사항변경신고서
[별지 제12호의4 서식]
지정사항변경신고서
처리기간
7일
신고인

주민등록번호

지정번호

변경사항
구분
변경전
변경후
대표자성명

검사기관의 명칭

소재지

검사대상식품 등

검사수수료

변경사유

식품위생법시행규칙 제17조의2의 규정에 의하여 위와같이 지정사항의 변경신고를 합니다.

년월일
신고인 (인)

식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 : 식품위생검사기관지정서 1부
수수료
없 음
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시료채취표
무공탁가압류 협조공문
FAX 민원신청서
안전관리자선임신고서
건강검진결과통보서(1차검진)
확정일자신청위임장