| 대한민국과 ( )간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자증명서 
 1. 소득자Beneficiary
 ①주 소Address
 ②상호Name of Company (Fill in if the recipient is not individual)
 :
 2. 소 득Income
 대상소득 Type ofIncome
 소득지급(예정)일Date of Paymentor Due date
 소득지급자 Name of the Payer
 :
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 위와 같이 증명합니다.
 The Commissioner hereby certifies the above.
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