갱내내연기관사용기간연장승인신청서

[별지 제23호서식]갱내내연기관 사용기간 연장승인 신청서( 차)
처리기간
15일

신청인
① 상호또는명칭

②대표자

③ 주민등록번호

④주소

(전화: )
사업장
⑤광산명

⑥ 광구등록번호

⑦광종명

⑧소재지
(전화: )
⑨사용장소

사용기간

내연기관 또는 장비내용
기관 또는 장비명
승인번호
형식
규격또는용량
제작회사
제작번호
제작일자

내연기관 또는 장비의 가스배출 농도 (ppm)
기관 또는 장비명
CO
CO2
SO2
NO
NO2
매연(%)

사용장소 갱내가스 농도(ppm)
측정장소
O2
CO
CO2
SO2
NO
NO2
매연(%)
풍량

광산보안법시행규칙제152조제1항의 규정에 의하여 년월일 사용승인을 받은 (기관 또는 장비)에 대하여 ( )차 사용기간 연장승인을 신청합니다.
년월일

신청인 서명 또는 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
※구비서류 : 없음
수수료
없음

29294-09611민 190㎜ × 268㎜
‘96. 7.12. 제정 신문용지 54g/㎡


[hwp/doc/pdf]갱내내연기관사용기간연장승인신청서