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        | 시민식품감사인위촉신청서 |  
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        | [별지 제12호의6서식] 시민식품감사인 위촉신청서
 처리기간
 15일
 신청인
 ①영업허가(신고)번호
 
 ②영업허가(신고)
 연월일
 
 ③업소명
 
 ④업종
 
 ⑤소재지
 
 (전화번호 :)
 ⑥대표자성명
 
 「식품위생법」 제20조의3 및 동법시행규칙 제19조의3의 규정에 의한 시민식품감사인 위촉을 신청합니다.
 
 년월일
 신청인 (서명 또는 인)
 식품의약품안전청장
 귀하
 시도지사
 수수료
 없음
 ※안내
 1. 시민식품감사인의 위촉절차는 다음과 같습니다.
 ① 시민식품감사인을 위촉하고자 하는 영업자중 식품첨가물제조업은 식품의약품안전청장에게, 식품제조가공업은 시도지사에게 각각 위촉신청서를 제출하여야 합니다.
 ②동 위촉신청서를 받은 기관의 장이 시민식품감사인 자격기준에 적합한 자를 선정하여 2인 이상 귀 업소에 지정통보를 합니다.
 ③동 지정통보를 한자중귀 영업소의 적합한 자 1명을 선정하여 허가 또는 신고관청에 별지 제12호의7서식에 의한 시민식품감사인 위촉해임 신고서를 작성하여 신고하여야 합니다.
 
 2. 법 제20조의3제5항의 규정에 의하여 시민식품감사인을 해촉하는 경우에는 해촉일자 및 사유를 허가 또는 신고관청에 신고하여야 하며 이를 위반하는 경우 영 제54조의 규정에 의하여 300만원의 과태료에 처하게 됩니다.
 
 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
 신청인
 처리기관
 식품의약품안전청장(식품첨가물제조업소 허가 담당부서)
 시도지사(식품제조가공업소 신고 담당부서)
 
 신청서 작성
 
 접수
 
 검토
 
 통보
 
 결재
 
 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
 
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