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응급환자이송업허가사항변경허가신청서,신고서
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┃□ 허가신청서 │ 처리기간 ┃
┃ 응급환자이송업 허가사항 변경 ├────────┨
┃□신고서 │변경허가 : 15일 ┃
┃ │신고: 3일 ┃
┠─────┬───────────┬──────┬───┴────────┨
┃ 대표성명 │ │주민등록번호│ ┃
┠─────┼───────────┼──────┼────────────┨
┃ 업소명칭 │ │허가번호│ ┃
┠─────┼───────────┴──────┼────┬───────┨
┃소재지│ │전화번호│ ┃
┠─────┴──────────────────┴────┴───────┨
┃변경사항┃
┠────────────┬───────────┬────────────┨
┃구분│변경전│변경후┃
┠────────────┼───────────┼────────────┨
┃││┃
┃││┃
┃││┃
┠────┬───────┴───────────┴────────────┨
┃변경사유│ ┃
┠────┴────────────────────────────────┨
┃┃
┃ 응급의료에관한법률시행규칙 제47조제4항의 규정에 의하여 응급환자이송업 ┃
┃┃
┃ 허가사항중 위와 같이 변경허가신청(변경신고)합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청(신고)인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시도지사 귀하 ┃
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┃ 구비서류 │수수료┃
┃├────┨
┃1. 변경허가신청의 경우 │없음┃
┃가. 허가증 1부 └────┨
┃나. 변경내역서 1부 ┃
┃2. 변경신고의 경우 ┃
┃가. 허가증 1부 ┃
┃┃
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2007.12.05
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