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응급환자이송업허가신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 응급환자이송업허가신청서 ├────┨
┃│ 20일 ┃
┠────┬──────┬───────┬──────┬─────┴────┨
┃ │성명│ │주민등록번호│ ┃
┃신청인├──────┼───────┼──────┼──────────┨
┃ │주소│ │전화번호│ ┃
┠────┴──────┼───────┼──────┼──────────┨
┃업소명│ │전화번호│ ┃
┠───────────┼───────┴──────┴──────────┨
┃소재지 (주사무소)│┃
┠───────────┴──────┬──────────────────┨
┃구급차 및 영업구역(시군구 단위) │별첨┃
┠────┬──────┬──────┴┬──────┬──────────┨
┃(지도)│성명│ │주민등록번호│ ┃
┃├──────┼───────┼──────┼──────────┨
┃의사 │의사면허번호│ │전화번호│┃
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┃┃
┃ 응급의료에관한법률시행규칙 제47조제1항의 규정에 의하여 응급환자 ┃
┃┃
┃ 이송업 허가를 위와 같이 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시도지사 귀하 ┃
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┃ 구비서류 │수수료┃
┃├────┨
┃1. 사업계획서 1부 │20,000원┃
┃2. 사업용 고정자산의 총액 및그 내역을 기재한 서류 1부 └────┨
┃3. 차고를 설치할 수 있는 토지의 사용권을 증명하는 서류 1부 ┃
┃4. 영업시설의 개요 및 평면도 1부 ┃
┃5. 건축물관리대장등본 1부 ┃
┃6. 기존법인의 경우 ┃
┃가. 정관 및 등기부등본 1부 ┃
┃나. 임원의 명부 1부 ┃
┃다. 허가신청에 관한 의사의 결정을 증명하는 서류 1부 ┃
┃7. 법인을 설립하고자 하는 경우 ┃
┃가. 정관(공증인의 인증이 있는 것) 1부 ┃
┃나. 발기인 또는 설립사원의 명부 1부 ┃
┃다. 설립하고자 하는 법인이 주식회사 또는 유한회사인 경우에는 주주 ┃
┃ 또는 사원모집계획서 1부 ┃
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2007.12.05
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