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의약품도매상허가신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 의약품도매상허가신청서 ├────┨
┃│ 3일 ┃
┃└────┨
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┃ │영업종별│ ┃
┃├───────┼───────┬───────┬─────────┨
┃ │영업소의 명칭│ │전화번호│ ┃
┃├───────┼───────┴───────┴─────────┨
┃ │영업소의소재지│ ┃
┃신청인├───────┼─────────────────────────┨
┃ │창고의 소재지│ ┃
┃├───────┼───────┬───────┬─────────┨
┃ │성명│ │ 주민등록번호 │┃
┃├───────┼───────┴───────┴─────────┨
┃ │본적지(호주)│┃
┠───┴───────┼─────────────────────────┨
┃자본금 또는 자본평가액│ ┃
┠───┬───────┼───────┬───────┬─────────┨
┃ │성명│ │ 면허 또는 │┃
┃도매│ ││ 자격의 종류 │┃
┃업무├───────┼───────┴───────┴─────────┨
┃관리자│ 주민등록번호 │┃
┃├───────┼─────────────────────────┨
┃ │본적지(호주)│┃
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┃보관시설│┃
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┃ 약사법 제35조제2항동법 제37조 및 동법시행규칙 제54조의 규정에 의하 ┃
┃여 위와 같이 의약품도매상의 허가를 받고자 신청합니다. ┃
┃년월일┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃ 시도지사 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 대표자의 진단서 1통 및 사진(3㎝×4㎝) 2매 ├────┨
┃2. 관리자의 진단서 1통 │20,000원┃
┃3. 정관 및 등기부등본(법인인 경우에 한함) └────┨
┃4. 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서) ┃
┃5. 운반용 차량등 장비보유현황 ┃
┃6. 기업진단서 ┃
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2007.12.05
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