[별지 제12호 서식] <개정 95. 8.31>
(앞면)
접수번호
설치시공확인신청서
처리기간
제호
3일
설치주
①성명
② 주민등록번호
③주소
(전화)
④ 건물소재지
⑤ 건축허가번호
시공자
⑥업체명
⑦ 종별.지정번호
( )종, 제호
⑧대표자
⑨ 주민등록번호
⑩주소
(전화)
건축물
⑪분류
단독주택, 공동주택(아파트연립다세대), 기타
⑫규모
건축면적( ), 난방면적( ),( 평형),( 세대), 층수( 층)
⑬
시공내용
보일러종류
및용량
수량
형식
형식승인번호
제조회사명
난방면적
⑭시공보증기간
시공확인일부터 ( )개월
⑮확인희망일자
년월일
특기사항
에너지이용합리화법 제55조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 설치시공확인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시도지사
귀하
(확인기관장)
구비서류 :없음
수수료
없음
29295-11311민 210㎜×297㎜
95.7.8승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.04
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