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질시험검사의뢰서
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[별지 제48호 서식]
품질시험검사의뢰서
문서번호 :
시행일자 :
수신: 제주지방국토관리청 발신 :
참조: 건설관리실장
건설기술관리법 시행규칙 제26조 제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 품질시험검사를 의뢰합니다.
①재료명
(※)
② 시험검사
종목
③재고량
(롯드의 크기)
④ 시료채취지명
및장소
시구동
도군면리 번지 ()
⑤ 시료채취량
⑥ 시료채취자
소속 성명
⑦ 시료채취일
⑧ 시료채취
입회자
소속 성명
⑨공사명
⑩발주자
⑪ 시공자 및
의뢰인주소 성명
⑫ 시험검사
성과 이용목적
품질시험검사
⑬ 시료내역 및
시방기준
별첨
※유별번호□-□□□□-□□ 시험실적번호 : 작업지시 호
(..)
시험검사번호 □□-□□□□ 시험검사성과통보번호
※ 시험검사처리 소요기간 : 일간
※ 시험수수료 :원
유의사항 :1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다.
2. ※ 표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.
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2007.11.28
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