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| 通院診療確認書
진료권번호 :
성명: 주민등록번호 :
주소:
통원내역
진료일자
진료과
진료일자
진료과
상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다.
년월일
발행인 :
○○ 병원장
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진료소견서
진료일 :년월일
한방 / 양방 : 과명 진료의 성명
성명: 주민등록번호 :-
성별/나이: /연락처:()-
진료구분: 외래 입원 E-mail 주소 :
▣질병명:
▣현증상:
▣ 향후소견 :
회송병원: 전화/FAX 번호:
위와 같은 소견을 회송합니다
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| 이 자료는 진료확인서의 필수요건을 갖춘 자료입니다. 따라서 건강상의 문제로 인해 학교 또는, 회사에 제출할 진료확인서 발급을 원하는 환자들에게, 병원에서 근무하시는 분들이 깔끔하고, 심플한 이 자료를 구입한 후 이를 토대로 진료확인서를 발급해준다면 업무가 한층 수월해질 것이라 생각됩니다. 어쨌든 이 문서는 진료확인서 발급을 원하는 많은 분들께 최적화된 자료라고 자부합니다. 깔끔한 디자.. |
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| 선택진료 해지 신청서
신청인작성란
등록번호
진료과
원장
환자명
입원실
호
입원일자
년월일
선택의사명
부장
전결
해지사항
의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
○○○병원장 귀하
과장
계장
확인
주무
담당 간호사
선택의사
※ 선택진료의 해지는 신청서 접수 일부터 .. |
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| 진료 확인서 작성 서식입니다.
진료확인서
성명
성별
연령
세
주민등록번호
주소
병명
입원
200 년월 일부터
200 년월일 까지 ( 일간)
통원
200 년월 일부터
200 년월일 까지 ( 일간)
상기와 같이 진료 받았음을 확인함.
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| 이 자료는 진료확인서의 필수요건을 갖춘 자료들입니다. 따라서 건강상의 문제로 인해 학교 또는, 회사에 제출할 진료확인서 발급을 원하는 환자들에게, 병원에서 근무하시는 분들이 깔끔하고, 심플한 이 자료를 구입한 후 이를 토대로 진료확인서를 발급해준다면 업무가 한층 수월해질 것이라 생각됩니다. 어쨌든 이 문서는 진료확인서 발급을 원하는 많은 분들께 최적화된 자료라고 자부합니다. 깔끔한 디.. |
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진료의뢰서
진료의뢰일 :년월일
한방 / 양방 : 과명 의사명
성명: 주민등록번호 :-
성별/나이: /연락처:()-
진료구분: 외래 입원 E-mail 주소 :
▣진단명:
▣ 병력 및 소견 :
▣ 의뢰내용 :
□ 검사후 결과 통보 요망
□ 진료후 환자 회송 요망
의뢰병원: 전화/FAX 번호:
의사: (날인)
OO병원
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외래의사 진료허가원
처리기간
1일
수용자
칭호번호
성명
죄명
입소일자
신청인
성명
주민등록번호
주소
진료인
성명
주민등록번호
주소
진료일
병원명
진료이유
형사소송법 제34조 · 제89조, 행형법 제28조에 의거 수용자에 대한 진료를 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인서명
○○교도(구치, 감호) 소장 귀하
가
(인)
부
(인)
구비서류 : 없음
수수료
없음
07 -.. |
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| [별지 제7호 서식]
의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서
처리기간
7일
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
시구동
번지 호
대상구분
1종2종
상병명
진료구분
최초진료개시일
보호(입원진료)연장신청기간
...～...
( 일간)
병력및증상
연장사유
담당의사 (인)
의료보호법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원진료)기간 연장승.. |
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| [별지 제7호 서식]
의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서
처리기간
7일
세대주성명
주민등록번호
수신자성명
주민등록번호
주소
시구동
번지 호
대상구분
1종2종
상병명
진료구분
최초진료개시일
보호(입원진료)연장신청기간
...～...
( 일간)
병력및증상
연장사유
담당의사 (인)
의료보호법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원진료)기간 연장승.. |
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| 인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 해지신청서 작성 서식입니다.
인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 해지 신청서
성명
주민등록번호
ID
PassWord
해지 사유
위와 같이 귀 공단의 서비스 이용을 해지 신청합니다.
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| □진료
□ 건강상담
카드
소속
학년
학번
성명
성별
□남□여
주민등록번호
-
혈액형
□A□B□ AB □ 기타 ()
년월일
Treatmemt & Progress
사무-005 백상 A4 |
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| □진료
□ 건강상담
카드
소속
학년
학번
성명
성별
□남□여
주민등록번호
-
혈액형
□A□B□ AB □ 기타 ()
년월일
Treatmemt & Progress
사무-005 백상 A4 |
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| 이 자료는 진료확인서의 필수요건을 갖춘 자료입니다. 따라서 건강상의 문제로 학교에 제출할 진료확인서 발급을 원하는 학생환자들에게, 병원에서 근무하시는 분들이 깔끔하고, 심플한 이 자료를 구입 후 이를 토대로 진료확인서를 발급해준다면 업무가 한층 수월해 질 수 있을 것이라 생각됩니다. 어쨌든 이 문서는 학교제출용 진료확인서 발급을 원하는 많은 분들께 최적화된 자료라고 자부합니다. 깔끔.. |
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| 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서
본적:
주소:
성명:연령:(세)
상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다.
발견장소:
발견시간:년월일시분
의뢰자 소속 :
의뢰자 성명 :
○○경찰서장
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비고:
소지품 상황
1)
2)
3)
4)
5)
인계자:인수자:
년월일시분
○○병원장 귀하
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