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| 〔별지 제48호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
미지급보험급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
원전
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권 |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장례비 및 유족배상금 청구 -
장례비및유족배상금청구서
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처리기간
15일
청구인
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥사망자와
관계
⑦청구액
⑧장례비
원
⑨유족
배상금
원
⑩합계
원사망자
⑪성명
⑫주소
⑬사망년월일
⑭사망경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 사망자 호적등본(필요시에 |
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| NO.12
[별지 제33호서식] (앞쪽)
복구비용반환청구서
처리기간
15일
①청구인
성명 (명칭)
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
②타용도 일시 사용한 농지
소재지
번지 외 필지
면적계
㎡
답
㎡
전
㎡
③허가기간
년월일 부터 년월일 까지
④ 농지로의
복구일
년월일
⑤ 허가증번호
제호
⑥복구비용
원
⑦예치방법
□현금 □보험증권
농지법시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 .. |
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| [별지제35호 서식] (00.3.27. 개정) (앞쪽)
심판청구서
처리기간
수수료
90일
없음
청
구
인
①성명
②주민등록번호
(사업자등록번호)
③상호
④전화번호
⑤ 주소 또는
사업장소재지
(-)
⑥처분청
⑦조사기관
⑧ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안날):년월일
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다)
※___연도 ___기분 ___세_.. |
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| [별지 제60호서식] (앞쪽)
고용보험상병급여청구서
처리기간
5일
수급자격자
①이름
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
대리인
④이름
⑤주민등록번호
⑥주소
(전화 :)
⑦수급자격자와의 관계
⑧대리사유
상병상태
⑨상병명
초진일
진료예상기간
...～...
상병으로 미취업한 기간
...～...
상병급여청구기간
...～...
다른 법률에 의하여
보상받은 내용
보상명
금액
보상기간
...～...
자신의근로에
의.. |
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| [별지 제63호서식] (앞쪽)
고용보험이주비청구서
처리기간
5일
청구인
(수급자격자)
①이름
②주민등록번호
③이주전주소
④이주후주소
(전화번호: )
취직사업장
(직업훈련기관)
⑤명칭
⑥소재지
(전화번호: )
⑦취업일(수강개시일)
⑧근로계약기간(훈련수강기간)
⑨사업주로부터지급받은금액
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
확인자(사업주) (인)
⑩이주한일자
⑫
이주시
동반한
가족
관계
성명
주민 |
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정관
주식회사
정관
제1장총칙
제1조
(상호) 당 회사는 주식회사 이라고 부른다.
제2조
(목적) 당 회사는 다음 사업을 경영함을 목적으로 한다.
1.
2.
3.
4.
5.
제3조
(본점의 소재지) 당 회사의 본점은 서울특별시 내에 둔다.
제4조
(공고방법) 당 회사의 공고는 서울특별시내에 발행하는 매일경제신문에 게재한다.
제2장주식
제5조
(회사가 발행할 주식의 총수) 당 회사가 발행할 주식의 .. |
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| 〔별지 제12호서식〕 (앞쪽)
이행보증금반환청구서
처리기간
5일
청구인
① 법인 또는
기관명
② 대표자(성명)
③ 주민등록
번호
④주소
(전화번호 :)
⑤ 면허연월일 및 번호
⑥매립장소
⑦매립면적
㎡
⑧매립목적
⑨ 공사기성공정(율)
%
⑩ 시설 기타 물건의 종류 및 개요
⑪ 원상회복(원상회복 의무면제준공인가)연월일
년월일
⑫ 이행보증금의
종류
□현금□ 보증서 등
공유수면매립법시행령 제36조제2항 |
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| [별지 제18호서식] (앞쪽) 고용보험피보험자격확인청구서
처리기간
7일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④채용일
⑤퇴직일
사업장
⑥사업장관리번호 (또는 하수급인 관리번호 : 건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)
⑦명칭
⑧소재지
(전화 :)
⑨대표자
⑩업종
⑪상시근로자수
⑫확인청구내용
1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내역확인(일용근로자에 한함)
⑬청구사유
1. 자격취득상실신고 누 |
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| 〔별지 제16호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
민원서류
산업재해보상보험
처리기한 :...
〔
□ 진료비
□ 약제비
〕
청구서
의료기관
①의료기관코드
약국등록번호
②명칭
③주소
□□□-□□□
☎
④대표자
⑤수령희망은행 및 계좌번호
구분
계
진료구분
입원
통원
약제비
⑥청구건수
⑦청구금액
년 월분 외 명에 대한
〔
□ 진료비
□ 약제비
〕
를 위와 같이 청구합니다.
청구일자 :년 |
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| [제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
～～～
통원
～～～
예정
요양기간
～
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상.. |
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| [별지 제62호서식] (앞쪽)
고용보험광역구직활동비청구서
처리기간
5일
청구인
(수급자격자)
①이름
② 주민등록번호
③주소
(전화 :)
방문사업장
④명칭
⑤소재지
(전화번호)
⑥구인자로부터지급받은비용
⑦ 사업장확인
(서명또는인)
⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.)
⑨계좌번호
은행 (예금주 :)
고용보험법시행령 제65조제2항 및 동법시행규칙 제63조제.. |
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| 사고경위 및 보험금 청구서
보험종목 : 증권번호 : 피보험자(사고를 당하신 분) :
연락처: 주민등록번호 : 직장명 : 직책 :
사고일시 :년월일시 분경 사고장소 :
사고내용 : 사고발생경위를 자세히 기재하여 주십시오
위 사고와 관련하여 다른 보험계약사항이 있으면 관련 보험회사 및 보험종목을 기재하여 주시기 바랍니다.
□ 없음, □ 있음(있으면 :)
사고(인우)보증(이번 사고에 대하여 사고증빙.. |
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| < 민원사무명 : 중소기업협동조합 조사청구>
□조합□ 연합회
□ 사업조합 □ 중앙회 조사청구서
처리기간
14일
신
청
인
명칭
대표자성명
주민등록번호
주소
(전화번호 )
신청내용
별첨 첨부서류 참조
중소기업협동조합법 제99조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 본조합(사업조합, 연합회, 중앙회)의 조사를 청구합니다.
년월일
청구인 (대표자) (인)
중소기업청장
주무부장관 귀하
시도지사
.. |
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| 사채변환으로인한변경등기
주식회사변경등기신청서
1. 상호○○주식회사
1. 본점 ○시 ○구 ○동 ○번지
1. 등기의 목적 사채변환으로 인한 변경등기
1. 등기의 사유 ○년 ○월 ○일제○회 전환사채의 총액 금○○원중 금○○원을(또는 제○회 전환사채의 총액 전부를) 주식으로 전환하여 발행주식의 총수와 그 종류 및 각각의 수, 자본의 총액과 제○회 전환사채의 총액이 변경되었으므로 다음 사항의 등기를 구함 |
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