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| [별지 제96호서식]
심사청구서
처리기간
30 일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
대리인 또는
선정대표자
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
(전화 :)
피청구인
⑦원처분청
원처분
내용
⑧원처분일
년월일
⑨원처분을 안날
년월일
⑩처분내용
⑪원처분청의고지
유무및그내용
⑫청구취지및이유
(별지 기재와 같음)
고용보험법 제75조의3, 동법시행령 제101조 및 동법시행규칙 제101조의 규정에 .. |
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| [별지 제96호서식]
심사청구서
처리기간
30 일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
대리인 또는
선정대표자
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
(전화 :)
피청구인
⑦원처분청
원처분
내용
⑧원처분일
년월일
⑨원처분을 안날
년월일
⑩처분내용
⑪원처분청의 고지
유무 및그 내용
⑫청구취지 및 이유
(별지 기재와 같음)
고용보험법 제75조의3 및 동법시행령 제101조의 규정에 의하여 위와 같.. |
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| 이의신청서·심사청구서, 감사원심사청구서 송부서 서식입니다.
1. 제목：(이의신청서, 심사청구서, 감사원심사청구서)송부
2. 청구인
상호, 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호
3. 대리인
성명, 사업자등록번호, 사업장
위 청구인으로부터 . . .(이의신청 · 심사청구 · 감사원심사청구)가 있었기에 국세기본법 제62조 제3항(국세기본법 제66조·감사원심사규칙 제5조 제1항)의 규정에 의.. |
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| 국민연금법 제14조제4항 및 동법 시행규칙 제14조 제1항의 규정에 의하여 자격확인청구를 한다는 내용의 청구서 양식입니다.
자격확인청구서
확인청구자
성명
주민등록번호
청구인의 현재자격
자격확인청구내역
자격확인청구사유
□ 자격취득신고누락 □ 자격취득 · 상실기간 일부누락 □ 가입자 종별변동
근무중인사업장
근무 및 신고 누락현황
기타 참고사항
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| ［전산양식 A5518］자료송부청구서
자료송부 청구서
채권자 ○○○ 귀하
청구인 (채무자) ○○○
주민등록번호
주소
채무자는 개인채무자회생규칙 제17조에 기하여 채권자에게 채무자에 대하여 가진 개인회생채권의 존부 및 액수, 피담보채권액 및 피담보목적물의 가액, 담보부족전망액 등에 관한 자료의 송부를 청구합니다.
채권자는 별지 자료송부서에 의거하여 200 .. .까지 송부하여 주시기 바.. |
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| 국민연금법에 의한 유족연금 지급청구서 작성 서식입니다.
유족연금 지급청구서
수급권자
성명
주민등록번호
전화번호
주소
사망자와의 관계
지급받고자하는 금융기관
계좌번호
사망자 성명
사망일
급여액 조정사항
산재 등 다른 급여대상
산재 등 다른 유족급여
제3자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역
국민연금법시행규칙 제24조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 유족연금의 지급을.. |
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| 〔별지 제50호서식〕 (앞쪽)
포상금지급청구서
처리기간
4일
청구인
성명
주민등록번호
～
주소
(전화 :)
구분
통보
체포
압류
통보체포 또는
압류일자
년월일
통보기관
내용
산림자원의 조성 및 관리에 관한 법률 제66조 및 동법 시행규칙 제70조제2항에 따라 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
귀하
첨부서류 :없음
수수료
없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품).. |
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| 산업재해보상보험 대체지급보험급여금 지급을 청구한다는 내용의 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험대체지급보험급여금지급청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
청구인
③성명
④주민등록번호
근로자
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧ 재해발생일
⑨평균임금
원래의 수급권자
⑪성명
⑫주민등록번호
⑬근로자와의 관계
⑮대체지급보험급여의 종류
청구금액 원
수령희망은행 및 계좌번호
재해원 |
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| 정부자료입니다.
[별지 제7호서식]
금품 등 반환비용 청구서
청구인
인적사항
소속
직위
(직급)
성명
주민등록
번호
청구금액
반환금품
및
처리내역
금품
(물품)
수량
(금액)
반환비용
산출내역
받은일시
반환일시
증빙자료
반환받는
사람
인적사항
성명
주소
연 락처
.... |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 치료비청구서 -
치료비청구서
━━━
처리기간
15일
사상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥상해년월일
⑦청구액
원
구분
⑧종별
청구액내용
⑨치료비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑩입원비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑪합계
원
년월일
청구인 인
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 또는 소견서 1통
2. 치료비청 |
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| 산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 양식입니다.
산업재해보상보험미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망 원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
미지급 보험급여
급여 |
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| 산업재해보상보험 미지급 보험급여 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험 미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
주소
미지급 보험급 |
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| 철도운송화물의 피해에 대한 배상청구
화물배상청구서
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처리기간
8일
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
④상호
⑤청구금액
원정￦
⑥탁송년월일
취급종별
⑦발착역
역발 역착
⑧물품증거
서류번호
제호
⑨화물상환증
제호
⑩품명수량
⑪청구원인
⑫기사
철도법 제72조에 의하여 청구하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
...
신청인 (인)
귀하
구비서류 :1. 청구서 1통
2. 사고증명 1통
3. 화물인환증물 |
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| [별지 제57호2서식] <신설 2005.7.28>
접수번호
매장문화재 발굴의 원인을 제공한 발견신고자 포상금청구서
처리기간
25일
청구인
①성명
②주민등록
번호
③성별
④주소
(전화번호： )
청구원인
⑤발견신고건명
⑥발굴기관
⑦발굴문화재
⑧공적내용
「문화재보호법 시행규칙」 제49조제2항의 규정에 의한 포상금을 위와 같이 청구 합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
○○특별시장
○○광역시장 .. |
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| 산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해보상청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일 년월일
⑧평균임금 원전
⑨완치(치유)년월일 년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령 여부및사유
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