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| [별지 제1호 서식]
의약품 임상시험실시기관 지정신청서
처리기간
15일
신청인
의료기관의 명칭
소재지
(전화번호: )
병원장
의료기관 구분
종별
구분
□종합병원 □병원
□치과병원 □한방병원
□대학부속병원 □국립병원
□기타( )
진료과목
요양기관
지정구분
□ 1차진료기관 □ 2차진료기관
□ 3차진료기관 □ 특수진료기관
병상수
의사수
전문의 명
전공의 인턴 명
레지던트 명
수련구분
□인턴□ 레지 |
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| 1) 긴 여가시간(무위고)
2) 역할상실(무위고)
3) 수입절감(빈고)
4) 건각약화 및 건강보호 문제(병고)
5) 부양 및 보호문제(빈고)
6) 사회적 미 심리적 고립과 소외(고독고)
4)건각약화 및 건강보호 문제
노인은 젊은이에 비하여 유병률이 2-3배 이상이 되며, 만성질병과 합병증적 현상도 빈번하여 잦은 의료적 진료와 많은 의료비가 필요하다. 특히 노인질병의 진료는 고액진료가 많아서 의료보험이나 의료.. |
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| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제12호서식]<개정 2005.10.11>
간이 외래 진료비 계산서·영수증
환자성명
진료일자
야간(공휴일)진료
야간·공휴일
항목
금액
본인부담금①
비급여②
보험자부담금③
총수납금액(①+②)
카드
현금영수증
현금
합계
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
[인]
년월일
※ 「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현.. |
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| [별지 제7호 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필
수
항
목
진찰료
진료비총액④
(①+②+③)
입 원료
식대
환자부담총액⑤
(①+③)
투약및처방조제료
시술 및 처치료
이미납부한금액⑥
검사 |
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| [별지 제9호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ～.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]
진찰료
[]
[]
진료비총액④
(①+②+③)
[]
입 원료
[]
[]
식대
[]
[]
환자부담총액⑤
(①+③).. |
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| 입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호
진료과
환자명
담당의사
예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당일에 수속을 받지 못하신 분에 대해서는, 별도 연락을 드리지 않으며, 입원 예약 일자는 자동 연기됩니다... |
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| 입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호
진료과
환자명
담당의사
예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당일에 수속을 받지 못하신 분에 대해서는, 별도 연락을 드리지 않으며, 입원 예약 일자는 자동 연기됩니다... |
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| [별지 제8호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필
수
항
목
진찰료
진료비총액④
(①+②+③)
입원료
식대
환자부담총액⑤
(①+③)
투약및처방조제료
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| [별지 제12호의2서식]
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명
주민등록번호
진료조제일자
(진료기간)
구분
(입원,외래)
진료비(약제비) 내역
소득공제
대상액
총액
보험자 부담액
환자 부담액
계
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
년월일
※이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주: 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부.. |
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| 건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
본인부담금 보상금지급 신청서
성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간( 일간 )
진료비총액
* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명
예금계좌번호
예금주
의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다.
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| [별지 제9호서식]
간이 외래 진료비 계산서영수증
환자성명
진료일자
야간(공휴일) 진료
□야간 □공휴일
항목
금액
본인부담금①
비급여②
공단부담금③
총수납금액(①＋②)
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
년월일 요양기관대표자
주:이 계산서영수증은 의원급 및 한의 |
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| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지 제8호서식] <개정 2005.10.11>
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필수항목
진찰료
진료비총액④
(①+②+③)
입원료
식대
환자부담총.. |
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| 청심국제병원 소개
의료관광 대상 상품 소개
병원소개
병원특징
병원상품
진료분야
정형외과, 영상의학과, 진단방사선과, 응급의학과, 치과, 내과, 정신과, 외과, 마취통증의학과, 산부인과, 진단검사의학과, 재활의학과, 가정의학과, 한방내과, 한방부인과, 치과보철과, 치과교정과, 소아취과, 치과보존과, 예방치과, 한방, 한방안.이비인후.피부과, 한방재활의학과, 침구과
특화진료분야
종합검진센터, .. |
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| [별지 제10호 서식]
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명
주민등록번호
진료조제일자
(진료기간)
구분
(입원,외래)
진료비(약제비) 내역
소득공제
대상액
총액
보험자 부담액
환자 부담액
계
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
년월일
※이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주: 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액중 미용성형수술을 위한 비용 .. |
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| [별지 제6호의2 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ～.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 휴일 []
진료과목
질병균(DRG)번호
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]
진찰료
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진료비총액④
(①+②+③)
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입 원료
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식대
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환자부담총액⑤
(①+③)
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투약및조제료
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.. |
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