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| [별지 제8호 서식]
약제비 계산서영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일) 조제
□야간 □공휴일
항목
금액
진료비총액(①+②+③)
본인부담금①
공단부담금②
비급여 및 전액본인부담③
총수납금액(①＋③)
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구 |
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| [별지 제8호의2 서식]
약제비 계산서영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제
야간 [] 휴일 []
항목
금액
진료비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
공단부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①＋③)
[]
사업자등록번호
사업장소재지
상호
성명
(서명)
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에.. |
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| ┏━━━┯━━━┓
┃□ 의료비 │ 처리기간 ┃
┃ 양육보조금지급신청서 ├───┨
┃□ 양육보조수당 │ 10일 ┃
┠──┬────┬───┬───┬───┴───┨
┃양 │성명│ │주민등록번호│ ～┃
┃부├────┼───┴───┴───┨
┃모 │주소│ ☎┃
┠──┼────┼───┬───┬───┨
┃입 │성명│ │주민등록번호│ ～┃
┃양├────┼───┴───┼───┬ |
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| OOO 학생의료비 청구서
인적사항
학과
학번
성명
주민등록번호
병명
진료기간
20 ... 입원( )일
20 ... 통원( )일
진료병원
지정병원
종합병원
일반병원
보험
＜진료구분>
순위
내역
회수
단가
금액
순위
내역
회수
단가
금액
1
처치료
9
입원료
2
주사료
10
마취료
3
약대
11
수술료
4
X- 선료
12
회진료
5
병리검사료
.. |
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| [별지 제16호 서식]
(앞면)
양육보조금지급신청서
□의료비
□양육보조수당
처리기간
15 일
양부모
성명
주민등록번호
～
주소
☎
입양아동
성명
주민등록번호
～
입양기관
당시장애상태
입양일자
현재장애상태
의료비
신청금액
원
의료보장구분
(코드번호)
진료기관
...～...
진료기관
진료내역
총진료비
보험급여 : 천원
보험급여중
본인지급액
원
.. |
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| [별지 제16호 서식]
(앞면)
양육보조금지급신청서
□의료비
□양육보조수당
처리기간
15 일
양부모
성명
주민등록번호
～
주소
☎
입양아동
성명
주민등록번호
～
입양기관
당시장애상태
입양일자
현재장애상태
의료비
신청금액
원
의료보장구분
(코드번호)
진료기관
...～...
진료기관
진료내역
총진료비
보험급여 : 천원
보험급여중
본인지급액
원
.. |
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| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제12호서식]<개정 2005.10.11>
간이 외래 진료비 계산서·영수증
환자성명
진료일자
야간(공휴일)진료
야간·공휴일
항목
금액
본인부담금①
비급여②
보험자부담금③
총수납금액(①+②)
카드
현금영수증
현금
합계
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
[인]
년월일
※ 「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현.. |
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| [별지 제9호의2 서식]
간이 외래 진료비 계산서영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
진료일자
야간(공휴일)진료
야간 [] 휴일 []
항목
금액
진료비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
공단부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①＋③)
[]
사업자등록번호
사업장소재지
상호
성명
(서명)
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 .. |
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| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제10호서식]<개정 2005.10.11>
약제비계산서·영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제
야간·공휴일
항목
금액
약제비 총액(①+②+③)
본인부담금①
보험자부담금②
비급여 및 전액본인부담③
총수납금액(①+③)
카드
현금영수증
현금
합계
현금영수증( )
신분확인번호
현금승인번호
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| 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제11호서식]<개정 2005.10.11>
약제비계산서·영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ]
항목
금액
약제비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
보험자부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①+③)
카드
[]
현금영수증
[]
현금
[]
합계
[]
현금영수증( )
신분확인번호
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| 〔별지 제8호서식〕〈개정 2002.10.24>
외래 진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료과목
진료일자
야간(공휴일) 진료
□야간 □공휴일
항목
요양급여(①+②)
비급여③
선택진료④
금액산정내역
진찰료
진료비총액⑤
(①+②+③+④)
투약 및 조제료
주사료
환자부담총액⑥
(①+③+④)
마취료
이학요법료
(재활및물리치료)
수납금액⑦
(①+③+④)
정신 요법료
처치 .. |
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| [별지 제7호 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필
수
항
목
진찰료
진료비총액④
(①+②+③)
입 원료
식대
환자부담총액⑤
(①+③)
투약및처방조제료
시술 및 처치료
이미납부한금액⑥
검사 |
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| [별지 제9호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ～.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]
진찰료
[]
[]
진료비총액④
(①+②+③)
[]
입 원료
[]
[]
식대
[]
[]
환자부담총액⑤
(①+③).. |
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| [별지 제8호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료
.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필
수
항
목
진찰료
진료비총액④
(①+②+③)
입원료
식대
환자부담총액⑤
(①+③)
투약및처방조제료
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| [별지 제6호의2 서식]
□외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ～.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 휴일 []
진료과목
질병균(DRG)번호
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]
진찰료
[]
[]
진료비총액④
(①+②+③)
[]
입 원료
[]
[]
식대
[]
[]
환자부담총액⑤
(①+③)
[]
투약및조제료
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.. |
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