[별지 제57호의3서식] (앞)
고용보험개별연장급여신청서
처리기간
구직급여지급
종료전까지
신청인
(수급자격자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
실업급여
수급사항
④이직일
⑤실업신고일
⑥수급기간만료일
⑦급여기초임금일액
⑧소정급여일수
⑨미지급구직급여일수
⑩연장구직급여
수급유무
(연장구직급여를 받은 사실이 있는 경우 종류 및 수급기간 기재)
직업안정
기관의 직업소개에 응한 사
[제 10호 서식(기(2)] 퇴직급여등지급조서
※ 기재요령
1. ①란에는 퇴직수당 공로금 또는 이에 유사한 급여로서 실제 지급한 과목을 기재한다.
2. 란은 지급받아야 할 자와의 관계를 기재한다.
퇴직급여등지급조서
(년 월분)
①급여
의종류
②지급
금액
③지급
원인
④지급
이자
지급 받아야 할자
실제지급받은 자
⑤성명
⑥주민등
록번호
⑦주소
⑧성명
⑨주민등
록번호
주소
관계
년월일
제출자 주소
상호명
대표자
〔별지 제4호 서식〕
(앞면)요양급여의뢰서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는
세대주
성명
주민등록(관리)번호
환자
성명
주민등록(관리)번호
주소
(전화 :)
상병명
상병분류기호
진료기간
...～...
진료구분
1. 입원 2. 외래
환자상태
및
진료소견
(구체적으로 기술)
(뒷면 계속)
국민 건강 보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양 급여를 의뢰합니..
제3자의행위로인한 급여 통보서 작성 서식입니다.
제3자의행위로인한 급여 통보서
④ 진료 구분
1. 입원
2. 외래
⑤ 진료기간
...～...
⑥ 상병명
⑦ 상병분류기호
⑧ 상해외인코드
⑨ 가해자 성명
⑩ 사고 일시
⑬ 사고 내용
(구체적으로 기재)
국민건강보험법시행규칙 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있음을 통보합니다.
...
[별지 제18호 서식]
퇴직급여 등 지급조서
(년월～월 지급분 )
①급여의
종류
②지급
금액
③지급
원인
④지급
이자
지급받아야할 자
실제 지급받은 자
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩주소
⑪관계
상속세 및 증여세법 제82조제1항 및 동법시행령 제84조제1항의 규정에 의하여 퇴직급여 등 지급명세를 위와 같이 확인하여 제출합니다.
20 년월일
제출자 상호(법인..
[별지 제18호 서식]
퇴직급여 등 지급조서
(년월～월 지급분 )
①급여의
종류
②지급
금액
③지급
원인
④지급
이자
지급받아야할 자
실제 지급받은 자
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩주소
⑪관계
상속세 및 증여세법 제82조제1항 및 동법시행령 제84조제1항의 규정에 의하여 퇴직급여 등 지급명세를 위와 같이 확인하여 제출합니다.
20 년월일
제출자 상호(법인명)
사업자등록번호
소재지
