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| 1. 피고가 2005. ○.○○. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
<세부내용>
1.원고
2.피고
3.요양불승인처분취소 청구의 소
4.청구취지
5.청구원인
6.입증방법
7.첨부서류 |
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| 소장
<세부내용>
1. 원고
2. 피고
3. 청구취지
피고가 20○○.○.○○. 원고에 대하여 한...
생략
4. 청구원인
원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은...
생략
5. 입증방법
갑 제1호증 공무상요양불승인 통보서 외
생략
6. 첨부서류
위각 입증방법 각 1부 외
7. 날짜
8. 서명날인
9. ○○법원 귀중 |
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| [별지 제5호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간
12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④ 직급‧호봉
(기여금기호)
⑤ 연금취급 기관명
(기관기호)
□□□
□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
...
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간) .. |
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| 정부자료입니다.
국가유공자 등록 제도개선 계획
1. 보훈처 소속 직원에 대한 등록심사 강화
추진중점
❍ 등록신청 시 사실관계 등에 대한 확인절차 신설
❍ 외부 전문가로 보훈심사위원회를 구성, 요건심사
❍ 외부종합병원 등에 위탁, 신검실시
객관성공정성 강화로 일부 부정적 의혹 불식
세부내용
❍ 적용대상 : 국가보훈처 전·현직 직원으로서 공상공무원 등록 신청자
❍ 요건심의 전 확인절차 신.. |
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| [제 219호 서식]
직무상요양기간연장승인신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□-□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양승인번호
기승인기간
～
기요양승인
상병명
연장승인
상병명
연장할
요양기간
입원
통원
～～
연장이유
요양기관
전화번호
사립학교교직원연금법시행령 제31조 제1항의 규정에 의하여.. |
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| [별지 제3호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양승인신청서
처리기간
14 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④직급‧호봉
(기여금기호)
⑤연금취급 기관명
(기관기호)
□□□
□□□
⑥재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관
⑦기관명
⑧주소
□□ |
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| [별지 제17호서식]
※접수
...
공무상요양기간연장신청서
처리기간
12 일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양군인
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④ 계급‧호봉
(군번)
⑤소속부대명
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
...
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간) ...~...( 일간)
통원
...~...( 일간) ...~...( 일.. |
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| [제 215호 서식]
직무상요양승인 신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□-□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양기관
기관명
주소
□□□-□□□
□□□-□□□
상병명
요양받고자
하는
요양기관
주소
□□□-□□□
요양
기관명
전화번호
상병년월일시
:
상병장소
제3자
가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
평소건강
상태
□건강
□요주 |
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| [별지 제6호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양일시금청구서
처리기간
30 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④직급·호봉 (기여금기호)
⑤연금취급 기관명
(기관기호)
□□□
□□□
은행
⑦계좌번호
⑥급여수령
금융기관
※□□
⑧재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ |
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| [제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
～～～
통원
～～～
예정
요양기간
～
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상.. |
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| 〔별지 제26호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양연기․기타신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피재 근로자
(신청인)
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년월일
⑦주소
☎
⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)
⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청
⑩기요양승인기간
⑪향후연 |
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| 〔별지 제29호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양연 기기 타신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피재 근로자
(신청인)
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년월일
⑦주소
☎
⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)
⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청
⑩기요양승인기간
⑪향후연기 |
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| 검 토 서
접수일 : 19 년 월 일
기 안
대 학
학 과
검 토
건 명 : 19 년 월 일
검토내용 :
의 견 :
결 론
1. 원안승인
2. 수정승인
3. 보 류
4. 불 가
5. 재 품 의
6. 기 타
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| 철도시설물촬영승인신청
철도시설물 촬영승인 신청서
촬영요청
신청자
성명
(한글)
(한자)
소속
(단체)
주민등록번 호
직위
연락처
(휴대폰)
촬영일시
촬영장소
촬영인원
촬영장비
촬영내용
(내용을 촬영건별로 아래에 상세하게)
※ 신청시 유의사항
1. 촬영 예정일 7일전에 신청.
2. 열차내부촬영시 승차권을 사전에 확보할것.
3. 금요일 오후～월요일 오전은(주말포함) 승인불허.
4. 전세열차객차.. |
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| 상기 본인은 산업재해보상보험가입자로서 본인이 납부하여야 할 보험료를 상기 하수급인과의 합의에 의하여 하수급인에게 인수하게 하고, 하수급인보험료납부인수승인신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바라며 만약 이행이 되지 않으면 본인이 연대하여 책임진다는 내용의 각서입니다.
하수급인의 의무불이행
연대책임각서
1. 원수급인
산재보험성립번호 :
사업개시호:
사업의 명칭 :
소재지:
.. |
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