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        | 상기 본인은 산업재해보상보험가입자로서 본인이 납부하여야 할 보험료를 상기 하수급인과의 합의에 의하여 하수급인에게 인수하게 하고, 하수급인보험료납부인수승인신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바라며 만약 이행이 되지 않으면 본인이 연대하여 책임진다는 내용의 각서입니다. |  
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        | 하수급인의 의무불이행 연대책임각서
 
 1. 원수급인
 산재보험성립번호 :
 사업개시호:
 사업의 명칭 :
 소재지:
 대표자:
 사업의 개요 :
 2. 하수급인
 사업의 명칭 :
 소재지:
 대표자:
 사업의 개요 :
 
 상기 본인은 산업재해보상보험가입자로서 본인이 납부하여야 할 보험료(□산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 당연적용사업(장)인 경우 임금채권보장법에 의한
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