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| (서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일～년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간
입금은행
은행 지점
계좌번호
예금주
상.. |
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[별지 제5호 서식]
불공정약관심사청구서
☞* 표시 항목은 필수사항이니 반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
심사청구인
청구인적격
여부(*)
☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오.
□ 한국소비자보호원 □ 소비자보호법상 등록된 소비자단체 □ 사업자단체
□ 계약당사자 등 법률상 이익이 |
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| [별지 제52호의2서식]
고용보험수급자격인정내역교부청구서
처리기간
즉시
청구인
(수급자격자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④최종이직사업장명
⑤최종 이직일
년월일
⑥수급자격신청일
년월일
⑦청구사유
(구체적으로 기재)
고용보험법시행령 제43조제5항 및 동법시행규칙 제46조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
지방노동(청사무소)장 귀하
수수료
없.. |
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| 대공탁부속공탁 청구서
(제5호 서식) ( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표정리 및 작성
납입
출납부정리
년월일(인)
년월일(인)
OO민사지방법원 지원
공탁공무원 귀하
원공탁번호
년월일 신청
청구
종별
대공탁
부속공탁
대공낙번호
대공탁금액
부속공탁번호
부속공탁금액
금 원정( 원)
추심 을 의뢰하는 목적 물
공탁유가증권
상환금, 이자, 배당금의 구별 기타 지급기일
명칭
장수
총액면금액
액.. |
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| 심판청구서 및 심리자료 송부절차등을 다룬 심판청구 처리표 작성 서식입니다.
심판청구 처리표
근거: 소송 및 심판사무처리규정
1. 청구인 인적사항
① 주소 또는 사업장:
② 상호 또는 법인명:
③ 성명(대표자):
2. 심판청구서 및 심리자료 송부절차
심판청구서 및 심리자료 송부절차
송부일시
송부담당자
성명
... |
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| [별지제35호 서식] (00.3.27. 개정) (앞쪽)
심판청구서
처리기간
수수료
90일
없음
청
구
인
①성명
②주민등록번호
(사업자등록번호)
③상호
④전화번호
⑤ 주소 또는
사업장소재지
(-)
⑥처분청
⑦조사기관
⑧ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안날):년월일
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다)
※___연도 ___기분 ___세_.. |
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| [별지 제20호 서식]
택지매수청구서
처리기간
접수 제호
접수 제호
신고인
①성명
(법인은 명칭 및대표자성명)
②주민등록
번호
③주소
(법인은 소재지)
④ 전화번호
택지에
관한사항
⑤
번호
⑥
소재지
⑦
지번
지목
⑩ 면적
(m2)
⑪용도지역지구
⑫이용현황
⑧공부
⑨현황
택지에 있는
공작물에
관한사항
⑬
번호
⑭종류
⑮개요
매수청구에 관계되는 권리
종류
내용
.. |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제43호 서식] <개정 2001630, 2002228, 20031231> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】 심판비용액결정청구서
【수신처】 특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)】
(【성명(명칭)의 영문표기】)
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【심판사건의 표시】
【심판종류】
【심판번호】
【발.. |
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| [제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
～～～
통원
～～～
예정
요양기간
～
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상.. |
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| 실용신안등록 명세서 및 도면 정정 청구서 작성 서식입니다.
정정 청구서
위와 같이 특허청장(특허심판원장)에게 제출합니다.
※ 기재요령
1.【등록권리자】란
가. 출원인코드가 있는 경우
【성명(명칭)】란에는 출원인코드 부여 신청시 기재한 국문 성명(또는 법인의 명칭)을 기재하고,【출원인코드】란에는 특허청에서 부여한 출원인코드를 기재합니다.
나. 출원인코드가 없는 경우
(1)【등록.. |
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| 유가증권협회에 주권 신규 등록위해 청구하는 등록 예비심사 청구서 작성 서식입니다.
등록 예비심사 청구서
유가증권협회등록규정 제4조에 의거 당사의 주권을 신규로 등록하고자 등록예비심사를 청구합니다.
1. 회사에 관한 사항
본점소재지
주사업장 소재지
최대주주등(주주명) 외명 (지분율) %
설립년월일
업종 (업종코드)××××
주제품
자본금
자산총계(백만원)
매출액(백만원)
당기.. |
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| [제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2 |
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| [별지 제13호의14서식] <개정 2005.7.28>
(앞쪽)
천연기념물 조난동물치료결과(완치, 폐사 등)
보고서(치료경비지급청구서)
처리기간
30일
치료소
①명칭
②대표자
③주소
(전화번호 등)
④전화번호
⑤전자메일
대상문화재
⑥명칭
⑦종별
⑧지정번호
접수
⑨조난일
⑩조난장소
⑪조난상황
⑫신고자
완치
⑬완치일
⑭완치상황
폐사
⑮폐사일
폐사장소
폐사원인
치료경비
청구금액(원)
치료내역
조치의견
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| [별지 제21호 서식] (2000.3.31. 신설)
관리번호
-
환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥사업장소재지
⑦전화번호
사업의종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
부가가치세법시행령 제77조의 2의 규정에 의하여 위와같이 환급청구 합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
※ 작성요령
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| [별지 제21호 서식] (2000.3.31. 신설)
관리번호
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환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥사업장소재지
⑦전화번호
사업의종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
부가가치세법시행령 제77조의 2의 규정에 의하여 위와같이 환급청구 합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
※ 작성요령
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