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(검색결과 약 7,471개 중 6페이지)
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| 군인연금 관련 청구서(상이연금수급권 소멸로인한
퇴역연금/잔여퇴직급여 및 수당)작성 서식입니다.
군인연금법시행령 제37조 제3항, 제50조, 제51조 및
제71조 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 소속했던 부대명
2. 퇴직당시 계급/호봉
3. 청구사유
3-1. 불기소 처분 받음
3-2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정됨
4. 급여수령 금융기관 등 포함 |
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| [별지 제7호서식]
건강검진비용 청구서
청구기관
기관명
요양기관기호
소재지
청구처
(지사)
사업장 또는
기관(학교)
명칭
기호
청구내역 (총청구액: 원)
1차검진비용
2차검진비용
건강검진항목
건강
검진비
(A)
실시
인원
(B)
청구
금액
(A×B)
질환별
건강
검진비
(A)
실시
인원
(B)
청구
금액
(A×B)
건강검진 상담료
건강검진 상담료
요검사
폐결핵
흉부방사선검사
혈액검사
AST(SGOT)
도말검사
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| 친생자관계 존부확인 소송 작성 서식입니다.
1.청구취지
원고는 피고 ○○○와 청구외 망○○○ 사이에서 출생한 자가 아님을 확인한다. 라는 판결을 구함.
2.청구원인
친생자관계가 없다는 확인소송을 하게된 원인을 구체적으로 기재하십시오.
< 세부 내역 >
1.원고
2.피고 등 포함 |
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| 한정치산선고 심판청구 작성 서식입니다.
한정치산 선고란,의사결정 능력 또는 판단력이 온전치 못하거나 과도한 소비로 생활에 어려움을
초래하는 사람에 대해 법원이 내리는 판결로, 계약 등 법률행위를 함에 있어 일정한 제한을 받게 됩니다.
사건본인 ○○○를 한정치산자로 선고한다. 라는 심판을 구합니다.
< 세부 내역 >
1.청구원인
1-1.사건본인 ○○○은 청구인 ○○○의 자로서 이제까지 ○○영업에 |
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| 세목별 심판청구 처리 내역 등이 포함된 심판 수행 통계 작성 서식입니다.
년 분기 심판수행통계( 지방국세청)
1. 세목별 심판청구 처리
세목별
처리 대상
처리
인용률(%)
계류
전기이월
당기청구
인용
기각
각하
취하
직권취소
법인건수
종소건수
상속건수
증여건수
양도건수
부가건수
특소건수
토초건수
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| 산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 양식입니다.
산업재해보상보험미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망 원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
미지급 보험급여
급여 |
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| 연구비 지급(물품구입) 청구서
20 년도 관리번호 :
연구책임자
소속
직급
성명
연구과제명
연구기간
20 ...～ 20 ...
지원기관
연구비총액
연구비종류
청구내역 (단위 : 천원)
연
구
비
지출항목
예산액
기수령액
예산잔액
청구액
지급계좌 및 명의
비고
소계
물품구입
지출항목
예산액
기집행액
집행잔액
청구액
청구내역
비고
소계
합계
위와 같이 관련 증빙서류를 첨부하여 연구비(물품.. |
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| 산업재해보상보험 미지급 보험급여 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험 미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
주소
미지급 보험급 |
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| 〔별지 제34호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
휴업급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦재해발생일
년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨ |
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| 파양무효확인 청구 작성 서식입니다.
원고와 피고들 사이의 파양(19 ○○년 ○월 ○일○○시○○구청장 접수)은 무효임을 확인한다.
라는 판결을 구합니다.
< 세부 내역 >
1.청구원인
1-1.원고는 원래 ○○시○○구○○동○○번지 호주 ○○○(부)와○○○(모) 사이에서 출생한 자입니다.
1-2.생가의 형편으로 19 ○○년 ○월경 양부모에게 인계되어 부양을 받아오다가 19 ○○년 ○월 ○일
입양신고를 마치고 현재 |
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| 한정치산 선고취소 심판청구 작성 서식입니다.
한정치산 선고란,의사결정 능력 또는 판단력이 온전치 못하거나 과도한 소비로 생활에 어려움을
초래하는 사람에 대해 법원이 내리는 판결로, 계약 등 법률행위를 함에 있어 일정한 제한을 받게 됩니다.
○○가정법원(○○지방법원)이 19 ○○년 ○월 ○일 선고한 ○○느○○○○ 사건본인 ○○○에 대한
한정치산선고는 이를 취소한다.라는 심판을 구함.
< 세부 |
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| 〔별지 31호서식〕 (앞쪽)
재활보조기구교부(수리)비용청구서
처리기간
15일
보조기구
업체
업체명
대표자
주민등록번호
주소
우편번호
전화번호
청구내용
장애인
성명
주민등록번호
성별
남여
주소
장애종류 및 등급
보조기구
제조
수리내역
보조기구종류
비용청구금액 천원
보조기구 수리 부위
소요비용 산출내역
장애인복지법 제57조 및 동법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 재활보조기구.. |
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| 의료비 부담 내역서
1. 공제대상자(수진자) 인적사항
성명
홍길동
주민등록번호
690101 -1***
2. ( 2006 ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역
의료기관 명칭
의료비 납부내역
소득공제대상액
(A=B+C)
의료기관 등이 제출한 의료비(B)
공단이 보유한 법정본인부담 의료비(C)
길동병원
1,500
1,500
－
길동약국
1,000
－
1,000
총계
2,500
1,500
1,000
위와 같이 의료비 부담내.. |
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| 각종 군인 연금 (유족연금 일시금/유족 일시금/유족연금/특례급여/유족연금 부가금/
유족연금 특별부가금/퇴직수당/기여금반환)청구서 작성 서식입니다.
군인연금법시행령 제5조 제3항,제25조,제53조,제58조 및
제59조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 청구인기재란
1-1. 유족 또는 대리인
1-1-1. 사망자와의 관계
1-1-2. 동순위 수급권자
2. 소속부대기재란
2-1. 제 3자.. |
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| [별지 제7호서식]
결
재
파트장
팀장
지사장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오
처
리
조회필
입력필
확인필
처리기한
즉시
자격확인청구서
확인청구자
성명
주민등록번호
청구인의현재자격
-
□ 가입자 □ 가입자이었던 자
주소
우편번호□□□－□□□
전화
번호
자격확인청구내역
자격확인청구사유
□ 자격취득신고누락 □ 자격취득 · 상실기간 일부누락 □ 가입자 종별변동
근무중인(하였던)
사업장
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