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[별지 제5호 서식]
불공정약관심사청구서
☞* 표시 항목은 필수사항이니 반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
심사청구인
청구인적격
여부(*)
☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오.
□ 한국소비자보호원 □ 소비자보호법상 등록된 소비자단체 □ 사업자단체
□ 계약당사자 등 법률상 이익이 |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제43호 서식] <개정 2001630, 2002228, 20031231> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】 심판비용액결정청구서
【수신처】 특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)】
(【성명(명칭)의 영문표기】)
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【심판사건의 표시】
【심판종류】
【심판번호】
【발.. |
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| 심사청구서
처리기간
60일
청구인
성명
△△△
주민등록번호
사업자등록번호
주소 또는 영업소
서울시 서초구 반포동 1
전화번호
상호
처분청
반포세무서장
처분이 있은 것을 안 연월일(처분통지를 받은 경우에는 그 받은 연월일)
1994년 4월 15일
통지된 사항 또는 처분의 내용
증여세 금 195,701,760원의 부과처분
이의신청을 거친 경우에는 이의신청을 한날
년월일
이의신청을 결.. |
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| NO.12
[별지 제33호서식] (앞쪽)
복구비용반환청구서
처리기간
15일
①청구인
성명 (명칭)
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
②타용도 일시 사용한 농지
소재지
번지 외 필지
면적계
㎡
답
㎡
전
㎡
③허가기간
년월일 부터 년월일 까지
④ 농지로의
복구일
년월일
⑤ 허가증번호
제호
⑥복구비용
원
⑦예치방법
□현금 □보험증권
농지법시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 .. |
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| [별지 제47호의5호서식] <신설 2003.7.14> [별지 제47호의2]에서 이동 <2005.7.28>
(앞쪽)
접수번호
발견매장문화재보상금청구서
처리기간
25일
청구인①
성명
②주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
청
구
원
인④
발견유물명칭
⑤수량
⑥
발견장소
(소유자:)
⑦
발견자또는
토지소유자
(청구인과의 관계 :)
⑧
문화재위원회
평가금액
원
⑨청구
금액
원⑩
보상금 수령
은행계좌번호
(금융기관 :)(예.. |
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| 심사청구서
처리기간
50일
청구인
(대리인)
①성명
(상호)
△△△
②주민등록번호
③근로자
와의 관계
대리인
-
④주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
결정을
받은자
⑤성명
△△△
⑥주민등록번호
-
⑦주소
□□□-□□□☎
상동
근로자
⑧성명
△△△
⑨주민등록번호
-
⑩사업장명
태극광업소
⑪사업 소재지
○○시○○구○○동
결정내용
⑫결정기관
근로복지공단
○○지사
⑬ |
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| OOO 학생의료비 청구서
인적사항
학과
학번
성명
주민등록번호
병명
진료기간
20 ... 입원( )일
20 ... 통원( )일
진료병원
지정병원
종합병원
일반병원
보험
＜진료구분>
순위
내역
회수
단가
금액
순위
내역
회수
단가
금액
1
처치료
9
입원료
2
주사료
10
마취료
3
약대
11
수술료
4
X- 선료
12
회진료
5
병리검사료
.. |
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| 장애인의료비청구서
처리기간
20일
※ 접수번호
※접수일
※처리일
※담당
※확인
제호
년월일
년월일
의료기관
지정번호
제호
명칭
대표자
소재지
우편번호
전화번호
청구내용
진료장애인성명
주민등록
번호
의료보장증의 종류
( 1종2종 )
장애인등록증번호
제호
장애명
장애등급
급호
진료비용의 내용
청구건수
총진료비
의료보호부담액
본인부담액
비용청구액
장애인복지법 제33조 및 동법시행.. |
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| 주주총회소집청구서
청구인 등은 ○○산업주식회사의 주주이며 발행주식 총수 ○○○의 100분의 5 이상 에 해당하는 ○주 이상의 주식을 가진 사람들로써 상법 제366조 제1 항의 규정에 따라 아래 사항을 위하여 위 회사의 주주총회의 소집을 청구합니다.
회의의 목적인 사항
1. 대표이사 ○○○, 이사 ○○○,동○○○, 감사 ○○○의 해임과 그 후임이사 및감사 선임의 건
소집의 이유
현재 등기부상의 대 |
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| 주주총회소집청구서
청구인 등은 ○○산업주식회사의 주주이며 발행주식 총수 ○○○의 100분의 5 이상 에 해당하는 ○주 이상의 주식을 가진 사람들로써 상법 제366조 제1 항의 규정에 따라 아래 사항을 위하여 위 회사의 주주총회의 소집을 청구합니다.
회의의 목적인 사항
1. 대표이사 ○○○, 이사 ○○○,동○○○, 감사 ○○○의 해임과 그 후임이사 및감사 선임의 건
소집의 이유
현재 등기부상의 대 |
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피의자 보상금 지급 청구서
청구인은 20 년 보상 제호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다.
청
구
인
성명
(서명 또는 날인)
전화번호
주소
주민등록번호
대리인
성명
(서명 또는 날인)
주민등록번호
주소
청구인과
관계
보상결정사건번호
20 년 보상 제호
결정주문
청구인에게 금 원을 지급한다
수령인
.. |
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| 대공탁부속공탁 청구서
( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표작성
납입
출납부정리
20 년월일
20 년월일
법원 지원
공탁공무원 귀하
원 공탁
번호
년증 제호
년월일
신청
청구
종별
대공탁
부속공탁
대 공탁
번호
년금 제호
대공탁 금액
부속공탁
번호
년금 제호
부속공탁 금액
추심을의뢰하는목적물
공탁물유가증권
상환금 이자 배
당금의구별
기타 지급기일.. |
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| 심사청구서
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
처리기간
60일
청구대리인
①성명
△△△
② 주민등록번호
123456-1234567
③주소
□□□-□□□
○○시○○구○○동○○번지
전화번호
④ 대상공무원과 의 관계
○○
대상공무원
⑤성명
□□□
⑥ 주민등록번호
234567-2345678
⑦주소
□□□-□□□
○○시○○구○○동○○번지
전화번호
⑧ 연금취급기관
(기관기호)
공무원연금관리공 |
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| [제5호서식]
대공탁부속공탁 청구서
( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표작성
납입
출납부정리
년월일
년월일
법원 지원
공탁공무원 귀하
원공탁번호
년증제 호
년월일
신청
청구
종별
대공탁
부속공탁
대공탁번호
년금제 호
대공탁금액
부속공탁번호
년금제 호
부속공탁금액
추심을의뢰하는목적물
공탁물유가증권
상환금 이자 배
당금의구별
기타 지급기일
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| [제5호서식]
대공탁부속공탁 청구서
( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표작성
납입
출납부정리
년월일
년월일
법원 지원
공탁공무원 귀하
원공탁번호
년증제 호
년월일
신청
청구
종별
대공탁
부속공탁
대공탁번호
년금제 호
대공탁금액
부속공탁번호
년금제 호
부속공탁금액
추심을의뢰하는목적물
공탁물유가증권
상환금 이자 배
당금의구별
기타 지급기일
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