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전체
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| 등록번호
대조필인
심신장애자진단서(지체부자유)
발행번호
성명
주민등록번호
남여
주소
장애부위, 상태를 명시
중복장애 여부
장애원인이 된 질병, 외상명
장애
원인
교통사고, 산재, 기타사고, 질병
선천성, 기타( )
장애원인 발생시기(추정)
년월일(세)
장애고정(확정)일(추정)
년월일(세)
재활
의료
대상
목적: 장애상태개선( ). 보장구지급( ). 불필요( )
예상진료기간 :년 진료비개산액 :.. |
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| [별지 제5호 서식]
장애인수첩재교부신청서
처리기간
5일
장애인
성명
주민등록번호
성별
남, 여
주소
(전화번호 )
입소시설명
보호자
성명
주민등록번호
장애인과의관계
주소
(전화번호 )
장애인
수첩내용
수첩번호
제호
교부일자
년월일
장애명
장애등급
급호
중복장애명
진단기관명
재교부사유
(해당란에 표시)
□잃어버렸음, □헐어 못쓰게 되었음, □ .. |
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| [47-F-14 유효기간연장신청]
[별지 제13호서식] (앞쪽)
선박검사증서유효기간연장신청서
※ 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
소유자
①성명(대표자명)
② 주민등록번호
③주소
④상호
(전화 :)
⑤선명
⑥ 선박번호
⑦ 증서유효기간
년월 일부터 년월 일까지
⑧ 연장받고자하는기간
년월 일부터 년월 일까지
⑨연장사유
선박안전법시행규칙 제39조제1항의 규정에 의하여 선박검사증서의 유효기간을 .. |
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| [별지 제4호서식]
기능성화장품심사의뢰서
처리기간
가. 고시품목 : 15일
나. 고시외품목 : 60일
제조업자(수입자)
상호
제조업신고필증번호
소재지
전화번호
성명
주민등록번호
제조원
(수입품 인 경우)
제조회사명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
원료성분 및 배합비율
성상
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의 주의사항
저장방법 및 (사용)기간
기준및 시험 방법
비고
화장품.. |
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| [별지 제5호 서식]
장애인수첩재교부신청서
처리기간
5일
장애인
성명
주민등록번호
성별
남, 여
주소
(전화번호 )
입소시설명
보호자
성명
주민등록번호
장애인과의관계
주소
(전화번호 )
장애인
수첩내용
수첩번호
제호
교부일자
년월일
장애명
장애등급
급호
중복장애명
진단기관명
재교부사유
(해당란에 표시)
□잃어버렸음, □헐어 못쓰게 되었음, □ .. |
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| [별지 제7호서식]
(앞쪽)
의료기기 기술문서 등 심사의뢰서
처리기간
가. 안전성․유효성 심사 대상 : 70일
나. 기술문서 심사 대상 : 55일
다. 기술문서 변경 심사 : 32일
의뢰인
①성명
②주민등록번호
③주소
(담당자 성명 및 전화번호)
제조(수입)
업소
④ 명칭(상호)
⑤업허가 번호
⑥소재지
제조원
(수입)
⑦ 제조업소명
⑧제조국
⑨소재지
⑩ 심사의뢰의 구분
□ 안전성․유효성 심사 □ 기술문서 심.. |
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| [별지 제7호서식]
(앞쪽)
의료기기 기술문서 등 심사의뢰서
처리기간
가. 안전성․유효성 심사 대상 : 70일
나. 기술문서 심사 대상 : 55일
다. 기술문서 변경 심사 : 32일
의뢰인
①성명
②주민등록번호
③주소
(담당자 성명 및 전화번호)
제조(수입)
업소
④ 명칭(상호)
⑤업허가 번호
⑥소재지
제조원
(수입)
⑦ 제조업소명
⑧제조국
⑨소재지
⑩ 심사의뢰의 구분
□ 안전성․유효성 심사 □ 기술문서 심.. |
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| [별지 제7호서식]
(앞쪽)
의료기기 기술문서 등 심사의뢰서
처리기간
가. 안전성․유효성 심사 대상 : 70일
나. 기술문서 심사 대상 : 55일
다. 기술문서 변경 심사 : 32일
의뢰인
①성명
②주민등록번호
③주소
(담당자 성명 및 전화번호)
제조(수입)
업소
④ 명칭(상호)
⑤업허가 번호
⑥소재지
제조원
(수입)
⑦ 제조업소명
⑧제조국
⑨소재지
⑩ 심사의뢰의 구분
□ 안전성․유효성 심사 □ 기술문서 심.. |
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| ┏━━━┓
┃□ 휴지 ┃
┃ 사회복지시설 □ 재개 신고서 ┃
┃□ 폐지 ┃
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┃ │대표자성명│ │ 법인명 │┃
┃신고인├───┼───┴────┴───┨
┃ │소재지│ (전화 :)┃
┠───┴───┼───┬───┬───┨
┃ 시설의 명칭 │ │사업의종류│┃
┠───┼───┼───┼───┨
┃소재지│ │시설의 장의 성명│ ┃
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| No 195[별지 제10호서식] (앞쪽)① 신고구분
□본신고
□ 사전신고
축산물수입신고서
처리기간
서류검사 3일
관능검사 5일
정밀검사 18일
② 신고품명
제품명
③ 제품유형
한글명
④용도
⑤ 포장수량
및 형태
(단위: )
⑥ 순중량
㎏
⑦금액
(US$)
⑧수출국
⑨ 생산국
B/L NO.
탑재선 또는 항공기명
선적지
선적연월일
도착항
도착연월일
보세운송사항
보관창고
입고일자
최근정밀검사일자 및.. |
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| ［별지 제8호 서식〕(개정 84. 8. 6 농수산령 913)
양곡가공업 시설공사 완료신고서
처리기간
20일
신고인
①성명
② 주민등록번호
③주소
④업체명
설치
근거
⑤승인번호
제호
⑥승인년월일
...
⑦시공기간
...～...
⑧시설 (변경) 장소
건물
구분
⑨건물구조
⑩동수
⑪면적(㎡)
⑫ 수용능력(Ｍ/Ｔ)
공장
창고
⑬가공능
력(1일시
간기준)
구분
정미(Ｍ/Ｔ)
정맥(Ｍ/Ｔ)
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| ［별지 제8호 서식〕(개정 84. 8. 6 농수산령 913)
양곡가공업 시설공사 완료신고서
처리기간
20일
신고인
①성명
② 주민등록번호
③주소
④업체명
설치
근거
⑤승인번호
제호
⑥승인년월일
...
⑦시공기간
...～...
⑧시설 (변경) 장소
건물
구분
⑨건물구조
⑩동수
⑪면적(㎡)
⑫ 수용능력(Ｍ/Ｔ)
공장
창고
⑬가공능
력(1일시
간기준)
구분
정미(Ｍ/Ｔ)
정맥(Ｍ/Ｔ)
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| [별지 제9호의2 서식]
간이 외래 진료비 계산서영수증
영수증번호(연월-일련번호)
환자성명
진료일자
야간(공휴일)진료
야간 [] 휴일 []
항목
금액
진료비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
공단부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①＋③)
[]
사업자등록번호
사업장소재지
상호
성명
(서명)
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다.
※이 계산서영수증에 .. |
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| [별지 제2-1호 서식]
□신규등록 □토지(임야)분할 □토지(임야) 지목변경
□등록전환 □토지(임야)합병 □등록사항정정
신청서
처리기간
뒷면참조
소유자
성명
한글 한문
등록번호
소유
주소
전화번호
코드
토지소재
이동전
이동후
토지이동
축척
비준지
토지이동
년월일및
사유
고유번호
대장
토드
지목
코드
면적
(m2)
토지등급
(기수등급)
대장
코드
지목코.. |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제15호서식] <개정 2001630, 2002228>
(앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】 미생물 분양자격 증명신청서
【수신처】 특허청장
(【제출일자】)
【제출인】
【성명(명칭)】
【출원인코드】
【사건과의 관계】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【사건의 표시】
【출원번호】
【출원일자】
(【심사청구일자】)
【공개번.. |
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