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| 〔별지 제23호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
업무상질병이환근로자평균임금산정특례신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
신청인
(근로자)
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥직종
□□□
⑦주소
□□□-□□□
노동통계자료
⑧적용
분기
⑨합계
⑩( )월
⑪( )월
⑫( )월
⑬( )월
⑭( )월
⑮( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
( )월
년
분 |
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| 사업장에서 반복작업, 불안정한 자세, 중량물 운반 등으로 인한 누적긴장성 요통, 팔, 다리, 어깨, 목 등에 통증 등을 근골격계질환이라 하며 직업병으로서 산재보상대상이 된다. 이에 대한 인정기준과 신청방법, 처리절차, 입증자료 등에 대한 업무메뉴얼
근골격계질환 기준 및 신청방법
1. 업무와 질병과의 관계
2. 업무상 질병의 구분 및 판단
3. 업무상 질병의 법제형태
4. 근골격계질환의 발병기전
5... |
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| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일 |
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| 〔별지 제48호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
미지급보험급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
원전
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권 |
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| 〔별지 제38호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해유족보상연금차액일시금청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③청구구분
□장해 □유족
장해
(사망)
근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
⑦사망연월일
⑧평균임금
원전
⑨주소
□□□-□□□☎
청구인
(수급권자)
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫근로자와의 관계
※ 청구인이 1인 이 |
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| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해 |
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| 〔별지 제41호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상연금액개정신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
사망
근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
신청인
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨근로자와의 관계
⑩연금증서번호
⑪주소
□□□-□□□☎
⑫신청사유
(해당번호에 ○표)
1. 태아이었던 자녀의 출생 2. 수급자격의 실 |
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| 〔별지 제30호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오 |
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| 〔별지 제35호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일 |
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| 〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 요양비 청구서
처리기한: ...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오) |
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| 〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 요양비 청구서
처리기한: ...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원인 및 발생상황
(* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 |
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| [별지 제73호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 및 임금채권보장 보험료(부담금) 신고서
처리기한 ...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
년도 □확정□개산□증가
신고인
(사업주)
④성명
⑤주민등록번호
⑥보험관계성립일
⑦사업종료(예정)일
⑧상시근로자수
⑨주소
☎
사업
⑩명칭
☎
⑫사업의종류
⑬주생산품명(제공되는 서비스명)
⑬소재지
확 |
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| [별지 제73호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 및 임금채권보장 보험료(부담금) 신고서
처리기한 ...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
년도 □확정□개산□증가
신고인
(사업주)
④성명
⑤주민등록번호
⑥보험관계성립일
⑦사업종료(예정)일
⑧상시근로자수
⑨주소
☎
사업
⑩명칭
☎
⑫사업의종류
⑬주생산품명(제공되는 서비스 |
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| 〔별지 제37호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상장의비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □(일시금연금)×½ □장의비
사망 근로자
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥직종
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧채용연월일
년월일
⑨재해발생일시
년월일시
⑩사망 일시
년월일시
⑪평균임금(산정내역뒷면)
원전 |
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| 산재보험성립번호
산업재해보상보험 요양신청서
처리기간
7일
사업개시번호
신청구분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피재
근로자
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
☎
직종
채용년월일
년월일
부상또는발병일시
년월일시
재해원인 및 발생상황(전원재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일시 (언제)
장소 (어디서)
행위자 (누가)
행위내용 (무엇을)
경위 (어떻게)
이유(왜)
재해발생.. |
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