청구서(기본서식)

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복구비용반환청구서 ( 2Pages )

NO.12 [별지 제33호서식] (앞쪽) 복구비용반환청구서 처리기간 15일 ①청구인 성명 (명칭) 주민등록번호 주소 (전화번호 :) ②타용도 일시 사용한 농지 소재지 번지 외 필지 면적계 ㎡ 답 ㎡ 전 ㎡ ③허가기간 년월일 부터 년월일 까지 ④ 농지로의 복구일 년월일 ⑤ 허가증번호 제호 ⑥복구비용 원 ⑦예치방법 □현금 □보험증권 농지법시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 ..

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발견매장문화재보상금청구서 ( 2Pages )

[별지 제47호의5호서식] <신설 2003.7.14> [별지 제47호의2]에서 이동 <2005.7.28> (앞쪽) 접수번호 발견매장문화재보상금청구서 처리기간 25일 청구인① 성명 ②주민등록번호 ③ 주소 (전화번호 :) 청 구 원 인④ 발견유물명칭 ⑤수량 ⑥ 발견장소 (소유자:) ⑦ 발견자또는 토지소유자 (청구인과의 관계 :) ⑧ 문화재위원회 평가금액 원 ⑨청구 금액 원⑩ 보상금 수령 은행계좌번호 (금융기관 :)(예..

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심사청구서(근로복지공단) ( 1Pages )

심사청구서 처리기간 50일 청구인 (대리인) ①성명 (상호) △△△ ②주민등록번호 ③근로자 와의 관계 대리인 - ④주소 □□□-□□□☎ ○○시○○구○○동 결정을 받은자 ⑤성명 △△△ ⑥주민등록번호 - ⑦주소 □□□-□□□☎ 상동 근로자 ⑧성명 △△△ ⑨주민등록번호 - ⑩사업장명 태극광업소 ⑪사업 소재지 ○○시○○구○○동 결정내용 ⑫결정기관 근로복지공단 ○○지사 ⑬

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학생의료비청구서 ( 1Pages )

OOO 학생의료비 청구서 인적사항 학과 학번 성명 주민등록번호 병명 진료기간 20 ... 입원( )일 20 ... 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보험 ＜진료구분> 순위 내역 회수 단가 금액 순위 내역 회수 단가 금액 1 처치료 9 입원료 2 주사료 10 마취료 3 약대 11 수술료 4 X- 선료 12 회진료 5 병리검사료 ..

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장애인의료비청구서 ( 1Pages )

장애인의료비청구서 처리기간 20일 ※ 접수번호 ※접수일 ※처리일 ※담당 ※확인 제호 년월일 년월일 의료기관 지정번호 제호 명칭 대표자 소재지 우편번호 전화번호 청구내용 진료장애인성명 주민등록 번호 의료보장증의 종류 ( 1종2종 ) 장애인등록증번호 제호 장애명 장애등급 급호 진료비용의 내용 청구건수 총진료비 의료보호부담액 본인부담액 비용청구액 장애인복지법 제33조 및 동법시행..

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주주총회소집청구서 ( 1Pages )

주주총회소집청구서 청구인 등은 ○○산업주식회사의 주주이며 발행주식 총수 ○○○의 100분의 5 이상 에 해당하는 ○주 이상의 주식을 가진 사람들로써 상법 제366조 제1 항의 규정에 따라 아래 사항을 위하여 위 회사의 주주총회의 소집을 청구합니다. 회의의 목적인 사항 1. 대표이사 ○○○, 이사 ○○○,동○○○, 감사 ○○○의 해임과 그 후임이사 및감사 선임의 건 소집의 이유 현재 등기부상의 대

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주주총회소집청구서 ( 1Pages )

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피의자보상금지급청구서 ( 2Pages )

피의자 보상금 지급 청구서 청구인은 20 년 보상 제호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다. 청 구 인 성명 (서명 또는 날인) 전화번호 주소 주민등록번호 대리인 성명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 주소 청구인과 관계 보상결정사건번호 20 년 보상 제호 결정주문 청구인에게 금 원을 지급한다 수령인 ..

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대공탁?부속공탁청구서 ( 1Pages )

대공탁부속공탁 청구서 ( 법원) 처리인 접수 조사 수리 원표작성 납입 출납부정리 20 년월일 20 년월일 법원 지원 공탁공무원 귀하 원 공탁 번호 년증 제호 년월일 신청 청구 종별 대공탁 부속공탁 대 공탁 번호 년금 제호 대공탁 금액 부속공탁 번호 년금 제호 부속공탁 금액 추심을의뢰하는목적물 공탁물유가증권 상환금 이자 배 당금의구별 기타 지급기일..

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심사청구서(공무원연금관리공단) ( 2Pages )

심사청구서 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 60일 청구대리인 ①성명 △△△ ② 주민등록번호 123456-1234567 ③주소 □□□-□□□ ○○시○○구○○동○○번지 전화번호 ④ 대상공무원과 의 관계 ○○ 대상공무원 ⑤성명 □□□ ⑥ 주민등록번호 234567-2345678 ⑦주소 □□□-□□□ ○○시○○구○○동○○번지 전화번호 ⑧ 연금취급기관 (기관기호) 공무원연금관리공

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대공탁.부속공탁청구서 ( 1Pages )

[제5호서식] 대공탁부속공탁 청구서 ( 법원) 처리인 접수 조사 수리 원표작성 납입 출납부정리 년월일 년월일 법원 지원 공탁공무원 귀하 원공탁번호 년증제 호 년월일 신청 청구 종별 대공탁 부속공탁 대공탁번호 년금제 호 대공탁금액 부속공탁번호 년금제 호 부속공탁금액 추심을의뢰하는목적물 공탁물유가증권 상환금 이자 배 당금의구별 기타 지급기일 ..

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대공탁부속공탁청구서 ( 1Pages )

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심판청구서 ( 1Pages )

[별지제35호 서식] (00.3.27. 개정) (앞쪽) 심판청구서 처리기간 수수료 90일 없음 청 구 인 ①성명 ②주민등록번호 (사업자등록번호) ③상호 ④전화번호 ⑤ 주소 또는 사업장소재지 (-) ⑥처분청 ⑦조사기관 ⑧ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안날):년월일 ⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다) ※___연도 ___기분 ___세_..

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택지매수청구서 ( 2Pages )

[별지 제20호 서식] 택지매수청구서 처리기간 접수 제호 접수 제호 신고인 ①성명 (법인은 명칭 및대표자성명) ②주민등록 번호 ③주소 (법인은 소재지) ④ 전화번호 택지에 관한사항 ⑤ 번호 ⑥ 소재지 ⑦ 지번 지목 ⑩ 면적 (m2) ⑪용도지역지구 ⑫이용현황 ⑧공부 ⑨현황 택지에 있는 공작물에 관한사항 ⑬ 번호 ⑭종류 ⑮개요 매수청구에 관계되는 권리 종류 내용 ..

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보석보증금환부청구서 ( 1Pages )

보석보증금환부청구서 처리기간 즉시 청구인 성명 (서명 또는 날인) 주민등록 번호 전화 () 팩스 () 주소 사건과의 관계 사건번호 200 형제 호 죄명 법원번호 피고인 납입인 납입일 환부사유 선고 20 ... 법원 확인인 형명형기 확정 20 ... 기타 청구금액 보증금 원 환부금 수령방법 ①직접 수령 ②은행 무통장입금 은행명 ③우편환급 구좌번호 예금주 형사소송법 제104조에 의하여 보석보증..

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