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| 외래진료비 감액신청서
년월일
등록번호
환자명
진료과
진료일자
년월일
본인총부담액
￦
선납입액
￦
본인
실부담액
￦
감액신청액
￦
감액승인액
￦
감액율
%
감액
구분
□본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 / 처부모,친정부모 (타 의료보험증 소지자)
□ 본교 교직원의 배우자, 직계 / 존비속 (타 의료보험증 소지자)
□직원친척 (MRI, 초음파)
원장
□ 용역직원
□ 용역직원의 배우자, 직계.. |
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| 식코 감상문입니다. 1장짜리로 깔끔하게 정리되어 있습니다.
사람은 태어나서 질병이라는 것을 떼어 놓고는 살기가 힘듭니다. 태어나서 아프지 않은 사람은 없을 것입니다. 우리는 아플 때 치료를 받기 위하여 병원을 찾곤 합니다. 병원에 가서 의료보험증을 내밀고 의사에게 진료를 받고 소정의 금액을 지불한 후 약국에서 약을 타 먹습니다. 이렇게 우리가 쉽게 치료 받고 소정의 치료비를 지불하는 것은 .. |
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| 실업자의 경제적 부담 경감을 위한 임의계속 피보험자적용 신청서 작성 서식입니다.
임의계속 피보험자적용 신청서
피보험자성명
주민등록번호(외국인등록번호)
종전의료보험증번호
주소(체류지)
퇴직전사업장
퇴직사유
퇴직전사업장
재직기간
계속적용신청기간
의료보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 임의계속피보험자 적용을 신청합니다.
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| 보험가입 자격상실후 분만급여 신청서 작성 서식입니다.
자격상실후 분만급여 신청서
전보험자기호
전보험자명칭
피보험자 성명
주민등록번호(외국인등록번호)
의료보험증번호
주소(체류지)
자격취득일자
자격상실일자
자격취득기간
분만예정일
의료보험법시행규칙 제39조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다.
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| 자격상실후 계속요양급여 신청서 작성 서식입니다.
자격상실후 계속요양급여 신청서
전보험자기호
전보험자명칭
피보험자성명
주민등록번호
의료보험증번호
희망진료권
자격취득일자
자격상실일자
자격취득기간
자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양
의료보험법시행규칙 제38조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 계속요양 급여를 받고자
급여증명서를 신청합니다.
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| 건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
본인부담금 보상금지급 신청서
성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간( 일간 )
진료비총액
* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명
예금계좌번호
예금주
의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다.
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| 1380000-00209 검역물운송차량 지정(22)
[별지제5호서식]
제호
검역물 운송차량 지정 신청서
처리기간
4일
대표성명
주민등록번호
주소
회사명
지정대상물
신청차량
신청구간
가축전염병예방법 시행규칙 제44조 제2항의 규정에 의하여 검역물 운송차량으로 지정 받고자 신청합니다.
년월일
신청인(대표) (인)
국립수의과학검역원○○지원장 귀하
수수료
없음
구비서류
민원인 제출서류
담당공.. |
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| 기관명
결
재
담당자
팀장
부장
지사장
우-/주소 /전화( )-/전송-/담당자
전결
일련번호
기
관
①기호
문서번호 :
제목: 공무원․교직원피보험자근무처변동등통보
②명칭
③성명
⑤변동사유
⑦변동
년월일
⑧전근무처명
⑩회계명
⑫직종명
직급명
호봉
근무연수
변동전
보험료
감면사유
차기승급연월
단위기관기호
의료보험증반납여부
(미반납사유)
④주민등록번호
⑥변동부호
⑨전근무처기호
⑪회계부호 |
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| ‘98.10. 1 승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
＊일련번호
장제비 지급 신청서
결
재
담당자
팀장
부장
지사장
＊접수번호
증번호
(기관기호)
＊접수일
사망당시
세대주
(피보험자)
성명
주민등록번호
사망자
성명
주민등록번호
＊관계구분
..
-
-
12
사망일
사망장소
사망구분
사망원인
＊의료보험증반납
＊지급금액
＊지급 의뢰일
..
1. 자택
2. 의료.. |
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| 입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호
진료과
환자명
담당의사
예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당일에 수속을 받지 못하신 분에 대해서는, 별도 연락을 드리지 않으며, 입원 예약 일자는 자동 연기됩니다... |
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| 입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호
진료과
환자명
담당의사
예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당일에 수속을 받지 못하신 분에 대해서는, 별도 연락을 드리지 않으며, 입원 예약 일자는 자동 연기됩니다... |
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| 계약서
선주(이하 선주라 한다)와 용선자 (이하 용선자라 한다)와의 사이에 하기조항에 의하여 용선계약을 체결한다.
제1조본 계약 주요사항은 하기와 같다.
①
선박
표시
선명
선박번호
제조년월
년월
총톤수
톤
자격및
선급
중간검사
기일
년월일
하계적재
총량톤수
톤( 을 일톤으로 한다)
정기검사
기일
년월일
만재항해
속력
1시간 약리
연료
소비고
기관의
종류
공칭마력
②
용선
기간
넘지 .. |
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| [별지 제3호의2서식(4)] (제1쪽)
합계표준대차대조표
(금융보험증권업 법인용) (단위: 원)
사업자등록번호
법인명
년월일 부터
년월일 까지
법인등록번호
■ 자산항목
차변합계
계정과목
코드
대변합계
Ⅰ.현금 및 예치금
01
1.현금과예금
02
2.예치금
03
3.기타
04
Ⅱ.상품 유가증권
05
1.주식
06
2.국공채, 회사채
07
3.수익증권
08
4.기타
09
Ⅲ.투자유가증권
10
1.주식
11
2.국공채, 회사채.. |
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계약서
선주(이하 선주라 한다)와 용선자 △△△(이하 용선자라 한다)와의 사이에 하기조항에 의하여 용선계약을 체결한다.
제1조본 계약 주요사항은 하기와 같다.
①
선박
표시
선명
○○○
선박번호
제조년월
년월
총톤수
톤
자격및
선급
중간검사
기일
년월일
하계적재
총량톤수
톤( 을 일톤으로 한다)
정기검사
기일
년월일
만재항해
속력
1시간 약리
연료
소비고
기관의
종류
공칭마력
②
용선
기.. |
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| [별지 제3호2서식(4)] (제1쪽)
표준대차대조표
(금융보험증권업 법인용) (단위: 원)
사업자등록번호
법인명
년월일 부터
년월일 까지
법인등록번호
■ 자산항목
차변합계
계정과목
코드
대변합계
Ⅰ.현금 및 예치금
01
1.현금과예금
02
2.예치금
03
3.기타
04
Ⅱ.상품 유가증권
05
1.주식
06
2.국공채, 회사채
07
3.수익증권
08
4.기타
09
Ⅲ.투자유.. |
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