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(검색결과 약 1,939개 중 12페이지)
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| 건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
본인부담금 보상금지급 신청서
성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간( 일간 )
진료비총액
* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명
예금계좌번호
예금주
의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다.
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| [별지제41호서식]<신설94.7.1> (앞면)
사망(상이)자 보상금 지급신청서
처리기간
20 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화: )
사망(상이)자
와의 관계
사망자
(상이자)
성명
주민등록번호
소속
주소
(전화: )
신청내용
구분
재해보상금(사망상이) 휴업보상금
신청액
일금 원정(내역별첨)
사고내용
발생일시
발생장소
부상정도
사고개요(6하원칙에 의하.. |
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| <별지 제1호 서식>
보상금지급신청서
신청인
(학원장)
학원명
주소
성명
전화번호
피해자
성명
성별
주민등록번호
자택전화번호
주소
신청액
금 원정
￦
사고
경위
사고일시 :
치료병원 : 병원, 전화번호:
사고내용(육하원칙에 의거 작성-용지 부족할 시는 별도용지 사용)
상기와 같이 보상금 지급을 신청합니다.
서기 20 년월일
신청인 (인)
귀하
상기 .. |
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| 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
처리기간
30 일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령1.. |
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| 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
처리기간
30 일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령1.. |
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| [별지 제47호의5호서식] <신설 2003.7.14> [별지 제47호의2]에서 이동 <2005.7.28>
(앞쪽)
접수번호
발견매장문화재보상금청구서
처리기간
25일
청구인①
성명
②주민등록번호
③
주소
(전화번호 :)
청
구
원
인④
발견유물명칭
⑤수량
⑥
발견장소
(소유자:)
⑦
발견자또는
토지소유자
(청구인과의 관계 :)
⑧
문화재위원회
평가금액
원
⑨청구
금액
원⑩
보상금 수령
은행계좌번호
(금융기관 :)(예.. |
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| 소장작성은 법적지식과 소송능력을 가지고 있어야 그 위력을 발휘한다. 소송은 진실싸움보다는 소송기술에 의해 좌지우지되는 경우가 많기 때문이다.
1. 피고는 원고에게 금 80,000,000원 및 이에 대하여 200○.○○.○○.부터 판결선고일까지
는연 5푼, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20％의각 비율에 의한 금원을 지급하라.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
3. 위 제1항은 가집행 할수 있다.
<.. |
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| 본인부담액보상금지급청구서
처리기간
7일
①증번호
(사업장기호)
②가입자
(세대주)
성명
주민등록번호
-
③진료받은사람 (수진자)
성명
주민등록번호
지급대상액
(합계)
-
④요양기관명
⑤진료기간
⑥본인부담액
지급결정액
지급의료일
.. .부터
( )일간
...
⑦거래금융기관명
⑧예금계좌번호
⑨예금주
국민건강보험법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을청구합니다.
...
.. |
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| 공무원연금급여재심위원회
결정
사건 20-○○○고“○○○”의 유족보상금 심사청구
공무원이었던 자
소속 구례군 직위(급) 기능직 8등급 성명 ○○○
사망원인 직접사인 : 식도정맥류 파열
선행사인 : 간경변
청구인
성명○○○ (공무원이었던 자와의 관계 :처)
주소 전라남도 구례군 구례읍 ○○
피청구인 공무원연금관리공단
청구취지 피청구인이 20○○.○○.○○. 청구인에 대하여 한 유족보상금부지 |
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피의자 보상금 지급 청구서
청구인은 20 년 보상 제호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제11조 규정에 의하여 피의자 보상금의 지급을 받고자 청구합니다.
청
구
인
성명
(서명 또는 날인)
전화번호
주소
주민등록번호
대리인
성명
(서명 또는 날인)
주민등록번호
주소
청구인과
관계
보상결정사건번호
20 년 보상 제호
결정주문
청구인에게 금 원을 지급한다
수령인
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| 정부자료입니다.
보상금 지급실적 보고 (종합분)
(2006. 12월말 누계)
1. 정기보상금 (단위 :명/천원)
구분기본연금부가연금간호수당조정수당합계
인원금액인원금액인원금액인원금액금액
합계1,912,895 1,155,163,972 1,636,489 319,360,277 57,026 63,649,616 61,724 7,712,927 1,545,886,792
애
국지
사 훈장1-3등급(21) 74 55,056 74 185,396 ---- 240,452
훈장 4등급(22) 410 305,040 411 414,636 --.. |
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| [별지 제18호서식] (앞면)
※접수
사망보상금청구서
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다
처리기간
1일
청구인기재란
청구인
①성명
②주민등록번호
②주소
□□□-□□
전화번호
()-
③급여수령
금융기관
은행 지점
⑤계좌번호
사망한군인
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧사망연월일
⑨청구인과의
관계
⑩사망당시
계급호봉
⑪군번
⑫제3자가해
사실
□ 있음 □ .. |
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| 청구권위임계약서
제1조 목적
위임자는 그가 갖고 있는 모든 판매용음반의 방송사용 보상금을 받을 권리(이하 보상금청구권이라 한다)와 장래 보상금 청구권 행사로 얻어질 보상금을 위임자에게 교부할 목적으로 위임계약 약관을 정한다.
제2조 범위
보상금청구권의 행사는 다음 범위에서 행한다
1.방송 2.유선음악방송
제3조 수임지역
수임자는 업무수행 지역에서 위임자의 보상금청구권을 행사한다.
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| 개요
지은이
○○○
서명
○○○
작성일자
20 년월일
분류/분량
명령 / 1page
제목
대여 기계 고장에 대한 보상금 청구 명령
요약
기계를 임차한 업체에서 고장을 내고 알리지 않았을 경우, 기계 대여 업체에서 기계 수리비와 경제적인 손실금을 청구하는 글.
내용
안녕하십니까
귀사의 번영을 기원합니다.
20○○년○○월○○일부터 ○○월○○일까지 귀사는 당사로부터 ○○기계 ○○대를 임차하셨습니다. 그러나 귀 |
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