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| [별지 제16호의2서식]
(앞쪽)
※접수
...
□ 잔여퇴직급여
□ 잔여퇴직수당
청구서
처리기간
7일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 퇴직당시
연금취급 기관명
(기관기호)
② 퇴직당시 직급‧호봉
(기여금기호)
□□□
□□□
③성명
④주민등록번호
-
⑤주소
□□□-□□□
전화번호
()-
⑥퇴직연월일
...
⑦ 청구사유 확정일
...
⑧ 청구사유
□
1. 불기소 처분
2. 금고이상의 형을 받지 아니하 |
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| (서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일～년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간
입금은행
은행 지점
계좌번호
예금주
상.. |
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[별지 제5호 서식]
불공정약관심사청구서
☞* 표시 항목은 필수사항이니 반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.
심사청구인
청구인적격
여부(*)
☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오.
□ 한국소비자보호원 □ 소비자보호법상 등록된 소비자단체 □ 사업자단체
□ 계약당사자 등 법률상 이익이 |
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| [별지 제52호의2서식]
고용보험수급자격인정내역교부청구서
처리기간
즉시
청구인
(수급자격자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④최종이직사업장명
⑤최종 이직일
년월일
⑥수급자격신청일
년월일
⑦청구사유
(구체적으로 기재)
고용보험법시행령 제43조제5항 및 동법시행규칙 제46조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
지방노동(청사무소)장 귀하
수수료
없.. |
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| 대공탁부속공탁 청구서
(제5호 서식) ( 법원)
처리인
접수
조사
수리
원표정리 및 작성
납입
출납부정리
년월일(인)
년월일(인)
OO민사지방법원 지원
공탁공무원 귀하
원공탁번호
년월일 신청
청구
종별
대공탁
부속공탁
대공낙번호
대공탁금액
부속공탁번호
부속공탁금액
금 원정( 원)
추심 을 의뢰하는 목적 물
공탁유가증권
상환금, 이자, 배당금의 구별 기타 지급기일
명칭
장수
총액면금액
액.. |
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| [별지제35호 서식] (00.3.27. 개정) (앞쪽)
심판청구서
처리기간
수수료
90일
없음
청
구
인
①성명
②주민등록번호
(사업자등록번호)
③상호
④전화번호
⑤ 주소 또는
사업장소재지
(-)
⑥처분청
⑦조사기관
⑧ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안날):년월일
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다)
※___연도 ___기분 ___세_.. |
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| [별지 제20호 서식]
택지매수청구서
처리기간
접수 제호
접수 제호
신고인
①성명
(법인은 명칭 및대표자성명)
②주민등록
번호
③주소
(법인은 소재지)
④ 전화번호
택지에
관한사항
⑤
번호
⑥
소재지
⑦
지번
지목
⑩ 면적
(m2)
⑪용도지역지구
⑫이용현황
⑧공부
⑨현황
택지에 있는
공작물에
관한사항
⑬
번호
⑭종류
⑮개요
매수청구에 관계되는 권리
종류
내용
.. |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제43호 서식] <개정 2001630, 2002228, 20031231> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】 심판비용액결정청구서
【수신처】 특허심판원장
(【제출일자】)
【청구인】
【성명(명칭)】
(【성명(명칭)의 영문표기】)
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【심판사건의 표시】
【심판종류】
【심판번호】
【발.. |
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| [제 220호 서식]
직무상요양일시금청구서
청구인주소
□□□-□□□
전화
☎
청구인:
학교:
성명
주민등록번호
소속기관명
기관번호
담당직무
요양승인번호
지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
기요양
기간
입원
～～～
통원
～～～
예정
요양기간
～
예정소요진료비
원
손해배상
내용
학교경영기관
부담액
수령
년월일
국가또는
지방자치단체
배상.. |
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| 실용신안등록 명세서 및 도면 정정 청구서 작성 서식입니다.
정정 청구서
위와 같이 특허청장(특허심판원장)에게 제출합니다.
※ 기재요령
1.【등록권리자】란
가. 출원인코드가 있는 경우
【성명(명칭)】란에는 출원인코드 부여 신청시 기재한 국문 성명(또는 법인의 명칭)을 기재하고,【출원인코드】란에는 특허청에서 부여한 출원인코드를 기재합니다.
나. 출원인코드가 없는 경우
(1)【등록.. |
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| [제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2 |
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| [별지 제13호의14서식] <개정 2005.7.28>
(앞쪽)
천연기념물 조난동물치료결과(완치, 폐사 등)
보고서(치료경비지급청구서)
처리기간
30일
치료소
①명칭
②대표자
③주소
(전화번호 등)
④전화번호
⑤전자메일
대상문화재
⑥명칭
⑦종별
⑧지정번호
접수
⑨조난일
⑩조난장소
⑪조난상황
⑫신고자
완치
⑬완치일
⑭완치상황
폐사
⑮폐사일
폐사장소
폐사원인
치료경비
청구금액(원)
치료내역
조치의견
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| [별지 제21호 서식] (2000.3.31. 신설)
관리번호
-
환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥사업장소재지
⑦전화번호
사업의종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
부가가치세법시행령 제77조의 2의 규정에 의하여 위와같이 환급청구 합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
※ 작성요령
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| [별지 제21호 서식] (2000.3.31. 신설)
관리번호
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환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥사업장소재지
⑦전화번호
사업의종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
부가가치세법시행령 제77조의 2의 규정에 의하여 위와같이 환급청구 합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
※ 작성요령
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| [별지 제21호 서식]
관리번호
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환급청구서
사
업
자
①상호
②등록번호
③성명
④ 주민등록번호
⑤주소
⑥사업장
소재지
⑦전화번호
사업의 종류
⑧업태
⑨종목
청구내용
⑩ 환급청구 대상
기간의 공급대가
⑪ 납부한 금액
⑫ 환급 청구금액
⑬비고
국세환급금 계좌신고
거래은행
은행 지점
계좌번호
부가가치세법시행령 제77조의2의 규정에 의하여 위와 같.. |
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