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| 희귀·난치성질환자 의료비 청구서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 의료비 청구서
환자
성명
질환명
요양기관
입원기간
외래진료일
의료비 내역
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비,지정 진료료)
건강보험중 기타 비급여 본인 부담액
입금 은행 계좌번호
위와 같이 희귀·난치성 질환자 정부지원 의료비 지급을 청.. |
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| 구속적부심사청구서
피의자：
생년월일：20 년월 일생
주소：
위 피의자에 대한 법률위반 사건에 관하여 귀원에서 월 일자로 발부한 구속영장에 의하여 구치소(유치장)에 수감중인바, 구속적부심사를 청구하오니 청구취지와 같이 결정하여 주시기 바랍니다.
청구취지
피의자 의 석방을 명한다.
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임대료 청구서
본 청구인은 피청구인에 대하여 ****년 *월 *일 다음에 기재하는 건물에 대하여
기재조건과 같이 임대료를 지불하기로 하고 임대차 계약을 체결한 사실이 있으나
피 청구인은 ****년 *월 분부터 지금까지 임대료를 약정한 날짜에 지불하지
아니하고 연체하고 있으며 연체된 임대료는 ***만원입니다.
그러므로 본 서면이 도달된 후 7일 이내에 위의 연체된 임대료를 지불하여 주시기
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| [제28호 서식]
과오납금반환청구서
과목
납기
납입
년월일
기납
부액
정당요
납부액
과오
납금
반환가
산금계
산일수
반환가산
금액
납입자
주소, 성명
장관항목
사유
위 과오납금을 반환하여 주시기 청구함.
년월일
주소
청구자성명
위 사실을 확인함
년월일
징수관 직성명
○○○ 귀하
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| 특식 지급 청구서
특식청구
공종
공종
품명
수량
금액
일금 원정 (￦)
상기와 같이 청구하오니 결재하여 주시기 바랍니다.
작성일 : 20 ...
작성자 : (인)
결재
관리
소장
절 (인) 취 (인) 선
특식지급의뢰서
지급공종 :
품명:
수량:
금액: 일금 원정 (￦)
상기와 같이 특식지급을 의뢰하오니 조치바랍니다.
20 ...
현장관리담당 : (인) |
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내용증명의 (재증명, 열람) 청구서
처리기간
즉시
청구인
①성명
②주민등록번호
③주소
④발송일시
⑤등기번호
⑥발송인 주소성명
⑦수취인주소성명
⑧우체국사용란
우편법 시행규칙 제54조, 제55조에 의하여 위와 같이 내용증명의 (재증명,
열람)을 청구합니다.
년월일
청구인
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| 손해배상청구서
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사(社)
대표 귀하
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| 정부자료입니다.
[별지 제7호서식]
금품 등 반환비용 청구서
청구인
인적사항
소속
직위
(직급)
성명
주민등록
번호
청구금액
반환금품
및
처리내역
금품
(물품)
수량
(금액)
반환비용
산출내역
받은일시
반환일시
증빙자료
반환받는
사람
인적사항
성명
주소
연 락처
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청구서
o계약번호:
(납품요구번호)
o품명:
o계약금액:
(납품요구금액)
o 금회납품액 :
o지체상금:
o 선금공제액 :
o유보금:(%)
o청구금액:
(지급액)
귀 청과 계약체결하여 납품완료한 상기 물품대금을 청구하오니 아래 구좌
로 입금하여 주시기 바랍니다.
-아래-
거래은행:
예금종류:
계좌번호:
예금주:
2000년 월일
주소:
회사명:
대표: (인)
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출장(전임)여비청구 및 영수증
═══
[앞면]
분류기호
원본보존
신청부서
출장자
작성일자
19 년월일
직위
전화
//
출장지
출장목적
출장기간
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| 임대료 증액 청구서 작성 서식입니다.
임대료 증액 청구서
소재지
시(군) 읍(면) 동(리) 번지
토지
지목
면적
용도
건물
구조
면적
용도
위 부동산에 대하여 본인과 귀하는 년월 일에 임대차 기간을 2년으로 하고 임차료는 월 원으로 정하여 임대차계약을
체결하였습니다.
그러나 부근의 지가, 제세 공과금, 물가의 등귀 등 기타 전반적인 경제사정의 변화로 인하여 금년 월부터는 부.. |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 치료비청구서 -
치료비청구서
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처리기간
15일
사상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥상해년월일
⑦청구액
원
구분
⑧종별
청구액내용
⑨치료비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑩입원비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑪합계
원
년월일
청구인 인
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 또는 소견서 1통
2. 치료비청 |
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