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| 〔별지 제43호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
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| 산업재해보상보험 상병보상연금청구서 양식입니다.
산업재해보상보험상병보상연금청구서
①산재 보험 성립 번호
②청구회수
제회
피재 근로자(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥재해발생일 년월일
⑦평균임금 원전
청구내용
⑧상병부위 및 상병명
⑨요양으로 미취업한기간
⑩상병보상연금 청구기간
⑪산출내역
:
: |
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| 도서관및독서진흥법 제17조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 제출자료에 대한 보상을 청구할 때 쓰는 양식입니다.
제출자료보상청구서
①자료명
②종수
③수량
④총액
⑤보상액
⑥비고
:
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년월일
청구인 (서명 또는 인)
국립중앙도서관장 귀하 |
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| 외국간행물수입배포에관한법률 제6조제2항 및 동법시행령 제8조제2항의 규정에 의하여 제출된 외국간행물 견본의 보상을 청구할 때 쓰는 양식입니다.
보상청구서
상호
주소
대표자성명
청구내역
:
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년월일
청구인 (대표자) (서명 또는 인)
한국간행물윤리위원회 위원장 귀하 |
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| 산업재해보상보험 장해, 유족보상연금 차액일시금 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
③청구구분
□장해 □유족
장해
(사망)
근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
⑦사망연월일
⑧평균임금
원전
⑨주소
청구인
(수급권자)
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫근로자와의 관계
※ 청구인이 1인 이상일 경우 뒷면 기재
⑬주소
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| 억울하게 옥살이 한 청구인이 형사보상금을 청구할 때 쓰는 양식입니다.
형사보상금지급청구서
보상청구인
성명
주소
결정
보상금액 |
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| 형사보상청구서
청구인：
주소：
본적：
성명：
주민등록번호：
1．청구금액금원
2．청구원인사실
가．구속년월일
나．구속장소
다．석방년월일
라．구금일수
마．재판진행상황
심급
사건번호
법원
선고년월일
재판결과
확정년월일
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| 산업재해보상보험 휴업급여 청구서양식입니다.
산업재해보상보험휴업급여청구서
①산재 보험 성립 번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
⑥주소
⑦재해발생일 년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴업 급여 청구 기간
...~...( )일간
⑫청구액
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| 산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해보상청구서
①산재 보험 성립 번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치 (치유) 년월일
⑩재해원인및발생상황(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 |
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| 산업재해보상보험 대체지급보험급여금 지급을 청구한다는 내용의 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험대체지급보험급여금지급청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
청구인
③성명
④주민등록번호
근로자
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧ 재해발생일
⑨평균임금
원래의 수급권자
⑪성명
⑫주민등록번호
⑬근로자와의 관계
⑮대체지급보험급여의 종류
청구금액 원
수령희망은행 및 계좌번호
재해원 |
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| 형사보상청구서
청구인 :○○○
주소:○○○○구○○동○○번지
본적:○○○○시○○동○○번지
성명:○○○
주민등록번호 :○○○-○○○
1. 청구금액 :금3.000.000 원
2. 청구원인사실
가. 구속 년 월일 : 1996년3월5일
나. 구속 장소 : 서울교도소
다. 석방 년 월일 : 1998년10월3일
라. 구금 일수 : 785일
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| 산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해보상청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일 년월일
⑧평균임금 원전
⑨완치(치유)년월일 년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령 여부및사유
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| 산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 양식입니다.
산업재해보상보험미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망 원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
미지급 보험급여
급여 |
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| 산업재해보상보험 미지급 보험급여 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험 미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
주소
미지급 보험급 |
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