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산재보험장애보상청구서
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(.. |
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산재보험유족보상장의비청구서
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
유족보상․장의비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □장의비
사망 근로자
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥직종
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧채용연월일
년월일
⑨재해발생일시
년월일시.. |
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산재보험요양연기기타신청서
〔별지 제26호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양연기․기타신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피재 근로자
(신청인)
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년월일
⑦주소
☎
⑧상병명 및 .. |
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산재보험요양신청서25호
〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피재 근로자 (신청인)
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧직종
□□□
⑨채용년월일
... |
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산재보험요양신청서
산재보험성립번호
산업재해보상보험
요양신청서
처리기간
7일
사업개시번호
신청구분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피재
근로자
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
☎
직종
채용년월일
년월일
부상또는발병일시
년월일시
재해원인 및 발생상황(전원․재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 .. |
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산재보험요양비청구서
〔별지 제27호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양비청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용연월일
년월일
⑧재해발생일시
년월일시
⑨재해원.. |
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산재보험보험가입신청서
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험가입신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신청인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시 :명(연인원 :명)
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사.. |
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산재보험료부담금신고서
[별지 제73호서식〕※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 및 임금채권보장
보험료 (부담금) 신고서
처리기한 ...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
년도 □확정□개산□증가
신고인
(사업주)
④성명
⑤주민등록번호
⑥보험관계성립일
⑦사업종료(예정)일
⑧.. |
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산재보험동종사업일괄적용성립신고서
[별지 제3호서식]
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
동종사업일괄적용성립신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
전화)
사업
⑥명칭
⑦건설
면허
종류
번호
⑧소재지
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산재보험대리인신고서
〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
대리인신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
□□□-□□□
☎
사업
⑦명칭
☎
⑧소재지
□□□-□□□
대리인
(선임)
⑨.. |
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