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요양급여의뢰서
〔별지 제4호 서식〕
(앞면)요양급여의뢰서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는
세대주
성명
주민등록(관리)번호
환자
성명
주민등록(관리)번호
주소
(전화 :)
상병명
상병분류기호
진료기간
...～...
진료구분
1. 입원 2. 외래
환자상태
및
진료소견
(구체적으로 기술)
(뒷면 계속)
국.. |
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HOSPITAL
○○○○ HOSPITAL
STATEMENT OF PATIENT'S ACCOUNT
Date :
To : Addres :
Pt's Name : Room No : Dept :
Admission from : To : Days :
Cause : Diseases :
Itemizid Receipt
Interview
Blood
Room & Meals
Lab.Tests
Drugs
X-ray
Injection
C-T.MRI
Treatments
EKG.EEG
Anesthesia
.. |
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업무협조전
업무협조전
주무
계장
과장
부장
원장
전결
기호
원무 제호
발신일자
년월일
수신
제목
참조
담당자:
계장:
원무과장 :
○○○병원
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화약류제조(관리)보안책임자
발급번호 :
화약류제조(관리)보안책임자
면허 신청자 신체검사
사진
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
내과
농자(귀머거리)
아자(벙어리)
맹자(장님)
마약. 대마. 향정신성 의약품 또는 알콜 중독자
외과
사지운동
팔손
좌
다리 발
좌
우
우
안과
시력
좌
색신
좌
우
우
위와 같이 검사 판.. |
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위임장은 보통 인감증명과 함께 첨부하며, 자신의 권리를 위임받은자에게 위임하기위해 작성한 문서이며, 위임권리를 남용하거나 해태하면 민,형사책임을 져야한다.
소송대리허가신청 및 소송위임장
사건번호:○○○○법원 지원 단독
원고(채권자) :
피고(채무자) :
위 사건에 관하여 아래와 같이 소송대리허가신청 및 위임을 합니다.
소송대리허가신청
소송대리 할 .. |
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선택진료해지신청서
선택진료 해지 신청서
신청인작성란
등록번호
진료과
원장
환자명
입원실
호
입원일자
년월일
선택의사명
부장
전결
해지사항
의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
○○.. |
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물품보관증(환자용)
물품보관증(환자용)
환자
성명
주민등록번호
진료과
입원병실
호
주소
☎
보관인
성명
주민등록번호
주소
☎
품명
규격
수량
비고
※ 물품을 보관하실 때에는 보관인의 신분증을 함께 제시하십시오.
※ 보관 물품을 찾으실 때에는 반드시 보관인의 신분증과 본증을 함께 제시하시기 바랍니다.
○○○.. |
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서약서
서약서
환자명
주민등록번호
진료과
병실
보험사명
위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 .. |
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의료서비스개선현황보고서
의료서비스 개선 현황 보고서
주무
계장
과장
부장
원장
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/
/
/
● 개선 현황
및 문제점
■ 외래
□ 입원
□ 기타
● 개선 계획
● 개선 내역
● 결과 평가
및 보고
○○○병원
년월일
부서명:
작성자:
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상급병실사용확인서
상급병실사용확인서
발급번호 :
환자명
주민등록번호
주소
진료과
등록번호
내용
입원기간
병실 등급
실료차액(납입액)
년월일-년월일( 일간)
년월일-년월일( 일간)
년월일-년월일( 일간)
년월일-년월일( 일간)
년월일-년월일( 일간)
년월일-년월일( 일간)
년월일-년월일( 일간)
합계
一.. |
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