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장해진단서
공무원연금
장해진단서
병록번호
연번호
성명
주민등록번호
-
주소
전화번호
장해
상병명
부상(발병)일
폐질 확정일
주요 치료내용 및 경과 (환자의 치료종결 및 폐질확정 의견 포함)
각종 검사소견
장해내용 및 상태
(각종 상태를 상세히 기재)
맥브라이드식 장해평가 또는 연금법상 장해내.. |
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입원환자유형변경신청서
입원환자 유형변경 신청서
주문
계장
과장
부장
원장
전결
환자명
등록번호
입원일자
진료과
입원실
호
진료구분
□선택 □일반
입원유형
□건강보험 □산재보험 □자동차보험 □의료보호 □일반 □공상
□보험100% □산재보험100% □자동차보험100% □의료보호100%
□기타
변경유형
□건강보험 □산재보험 □자.. |
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입원예약(접수)증
입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호
진료과
환자명
담당의사
예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당.. |
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입원예약(접수)증
입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호
진료과
환자명
담당의사
예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당.. |
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입퇴원확인서
입퇴원 확인서
발급번호
환자명
등록번호
주민등록번호
주소
입원내용
진료과입원기간
위와 같이 을 확인함
년월일
○○시○○구○○동○○-○○
○○○ 병원장
○○○병원
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진단서
진단서
원부대조필 인
병록번호
연번호
주민등록번호
환자의 성명
성별
남.여
생년
월일
년월일
연령
만세
환자의 주소
전화:
병명
□ 임상적추정
□ 최종진단
한국질병
분류번호
발병일
년월일
진단일
년월일
향후
치료
의견
비고
용도
위와 같이 진단함
발행일:년월일
의료기관명:○○○ .. |
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응급진료비미수발생
응급 진료비 미수 발생
보고서
주무
계장
과장
부장
원장
/////
환자
인적
사항
성명
주민등록
번호
등록번호
주소
전화번호
자택:
직장:
본인부담총액
￦
입금액
￦
미수액
￦
내원
경위
미수
발생
원인
조치
경과
진료비
산출
근거
○ 보험 급여 ○ 보험수가 100% ○ 보호 급여 ○ 보호수가 100.. |
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요양기관변경사항통보서
[별지 제11호서식] (앞쪽)
요양기관변경사항통보서
기관명
기관기호
개설자
주민등록번호
-
(우편번호)
소재지
(-)
전화번호
변경사항 (1)
구분
변경전
변경후
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)
□ 소재지
□의료인력, 의료기사 등
*총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(2)에 기.. |
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요양급여회송서
〔별지 제5호서식〕
요양급여 회송서
건강보험증번호 (사업장기호)
가입자 또는
세대주
성명
주민등록
(관리)번호
환자
성명
주민등록
(관리)번호
주소
(전화 :)
상병명
진료기간
...～
...
진료일수
진료구분
1. 입원 2. 외래
환자상태
및
진료소견
(구체적으로 기술)
(뒷면 계속)
국민 건강.. |
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요양급여행위결정신청서
[별지 제14호서식]
요양급여행위결정신청서
신청인
기관(단체)명
기관기호
소재지(주소)
(전화 :)
성명
주민등록번호
행위명
한글명
영문명(한문명)
행위분류에 의한 항목번호
안전 성유 효성등
관련 학회 또는 단체 :년월일
목적임상적응증 및 실시방법
소요장비소요재료 및 약제
상대가치.. |
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